孔源性视网膜脱离巩膜外加压术后视网膜下液的研究现状

发布时间：2024-01-20 20:08:20 来源：文档文库

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孔源性视网膜脱离巩膜外加压术后视网膜下液的研究现状
石笑楠;顾朝辉;付燕
【摘要】孔源性视网膜脱离(rhegmatogenousretinaldetachment,RRD是严重的致盲性眼病,及时有效的手术治疗是治愈此病的关键.目前,治疗RRD的方法有玻璃体切除术(parsplanavitrectomy,PPV和巩膜外加压术(scleralbucklingsurgery两种术式.巩膜外加压术简单、有效,是治疗非复杂性视网膜脱离的首选术式,但术后视力恢复受很多因素的影响,其中视网膜下液的存在是影响术后视力恢复的重要原因.本文主要针对RRD巩膜外加压术后视网膜下液的研究现状进行归纳.【期刊名称】《国际眼科杂志》【年(卷,期】2018(018009【总页数】3页(P1627-1629
【关键词】孔源性视网膜脱离;巩膜外加压术;视网膜下液【作者】石笑楠;顾朝辉;付燕
【作者单位】067000中国河北省承德市,承德医学院研究生学院;071000中国河北省保定市第一中心医院眼二科;071000中国河北省保定市第一中心医院眼二科【正文语种】中文0引言
孔源性视网膜脱离(rhegmatogenousretinaldetachment，RRD是由于视网膜萎缩变性或玻璃体牵引形成视网膜神经上皮全层裂孔，玻璃体对孔缘的牵引，因变
性而液化的玻璃体经裂孔进入视网膜下形成视网膜脱离[1]。巩膜外加压术系采用硅胶或硅海绵等材料，由巩膜表面向球内加压，可长期较大面积地顶压裂孔，促进视网膜神经上皮与色素上皮的贴附。20世纪70年代玻璃体切除术也应用于RRD中，这使得视网膜的复位率大大提高，但巩膜外加压术仍是处理非复杂性视网膜脱离的一种安全、有效的术式。之前人们只能通过眼底镜观察视网膜复位情况，发现术后视力恢复受多方面因素影响，如术前已发生的黄斑囊样水肿、术前视力、视网膜脱离时间以及黄斑前膜、黄斑囊样水肿、视网膜皱褶等术后并发症[2-7]。随着光相干断层扫描技术(opticalcoherencetomography，OCT的广泛应用，人们发现尽管眼底镜下观察到视网膜复位良好，但在神经上皮层下仍存在一定量的液体，称为视网膜下液(subretinalfluid，SRF，SRF的存在是术后视物变形、视物发暗、延缓视力恢复的重要原因。研究SRF的发病机制、预防和治疗方法，有助于改善患者巩膜外加压术后视力，提高其治疗效果。1巩膜外加压术后视网膜下液的发生率
在OCT广泛应用之前，只有视网膜下存在大量液体时才能被人们通过眼底镜检查发现，随着OCT应用的普及，术后存在视物发暗、视物变形、视觉敏感度降低的患眼中，均可检查到不同程度的SRF，SRF的检出率也因此提高。Benson等[8]对98例患者随访发现，术后6wk有55%患者存在SRF，在有SRF残留的患者中，术后6mo有78%患者仍然存在SRF；Jong等对36例患者进行长期随访研究，发现术后6mo的SRF发生率为50%[9]。2巩膜外加压术后视网膜下液的发生机制
RRD巩膜外加压术后视网膜下有液体残留是一种常见的病理现象，但目前关于其发生机制还不是十分明确。SRF的吸收主要依赖于视网膜色素上皮细胞的泵功能和局部的脉络膜血液循环，其中任何一项功能异常均会导致SRF的延迟吸收。既往研究认为，巩膜外加压术后SRF的产生和持续存在与引起脉络膜和视网膜血液
循环发生改变的因素有关[8,10]。
Takeshi等通过光相干断层扫描血管成像技术(opticalcoherencetomographyangiography，OCTA研究发现，巩膜外加压术后黄斑中心凹下脉络膜厚度变薄、脉络膜血流密度没有明显变化，但其他区域的脉络膜血流密度和厚度均下降，可能是由于巩膜外加压压缩的力量导致脉络膜静脉系统的重建引起脉络膜血管变化[10]。吲哚菁绿血管造影检查发现[9,11]，在SRF延迟吸收的患眼中，脉络膜血管充血扩张、通透性增加，由于脉络膜的渗出增多，也会导致SRF吸收延迟。
巩膜外加压会导致视网膜的炎症反应和缺血性改变[8]。视网膜血液循环的变化会改变视网膜色素上皮层(retinalpigmentepitheliumlayer，RPE的极性，从而降低RPE泵功能，RPE超负荷工作也会导致泵功能受损[12]，另外感光细胞的异常重组或色素上皮和光感受器之间的连接受损导致RPE的吞噬功能障碍[13-14]，对SRF的吸收和细胞成分的吞噬速度减慢，以上因素都会引起SRF延迟吸收。3视网膜下液的存在对视功能的影响
研究发现[15]，术后随着神经上皮层下液体逐渐吸收，视力明显提高，术后前3mo内提高最明显，术后6mo视力达到临床最佳，但6mo以后视力提高不明显，与SRF吸收的趋势相同。分析其视力改变的原因，可能为：(1持续存在的SRF影响了患者的最佳矫正视力。(2SRF损害了感光细胞功能，引起视力的不提高[15-16]。人们普遍认为视网膜下积液会延缓患者的视力恢复，但是否影响患者的最终视力目前还存在一定的争议[14,17]。另外，黄斑中心凹下积液的存在可能会引起光感受器的缺失，这种损害有的呈进展性，有的早期就会出现，SRF吸收后，光感受器会部分恢复[16]，但光感受器位置的改变对视功能会产生一定的影响[18]。这就可以解释，为什么手术顺利完成，SRF逐渐吸收后视力会有所提高，但会出现视物变形等症状以及其他视功能(如对比敏感度的下降。4视网膜下液吸收的影响因素

4.1患者因素(1年龄：年轻患者比年长患者SRF存在时间更长[19]。相比于年长者，虽然年轻人视网膜色素上皮的泵功能更好，但其SRF中含有更多的透明质酸，透明质酸有可能会通过抑制RPE细胞的吞噬功能以延缓液体的吸收[11,20]。因此年轻人SRF的持续时间比年长者长，且吸收速度慢。(2脱离时间：Veckeneer等[21]研究发现，术前视网膜脱离时间越长，术后SRF的发生率越高，可能是由于长时间的视网膜脱离使得术后SRF的胶体渗透压较高，延缓了SRF的吸收。长时间的视网膜脱离可能使RPE和Bruch膜之间的连接丢失增加、血-视网膜屏障破坏增多，SRF吸收后这种丢失和破坏也不能修复，因此延缓了术后SRF的吸收。(3裂孔位置：研究发现裂孔位于下方的患者更易出现延迟吸收的SRF[22-23]。分析其原因，可能是由于以下几个方面：1由于重力作用，下方的视网膜下积液较上方的视网膜下积液播散速度更慢，较局限的SRF比弥散的SRF更难吸收。2早期下方视网膜脱离造成上方视野缺损不易早发现、早就诊，视力发生损害来诊时脱离的时间已经很长，视网膜色素上皮细胞损害较重。另外，裂孔位置决定着术中海绵条位置，海绵条与涡静脉的距离是否会影响术后SRF的吸收目前还有待研究。(4术前是否累及黄斑区：黄斑区是否脱离是影响术后视力恢复的重要因素，有研究认为术前脱离范围累及黄斑区的患者，术后一定会有延迟吸收的SRF存在[13]；但关于其原因目前没有明确解释，主要是由于脉络膜血液供应等解剖学因素改变导致的。术前视网膜脱离没有累及黄斑区的患者，术后也会出现黄斑区SRF，由于手术中外加压的力量导致液体迁移到黄斑区[8]。(5SRF的成分：Veckeneer等[21]对术中引流的SRF进行细胞学分析，发现陈旧性SRF中有视网膜色素上皮、光感受器细胞及其碎片，且这些有高粘稠度SRF残留的患者都存在SRF的吸收延迟。这提示SRF中的某些细胞成分可能是SRF吸收延迟的原因，如果在术中对SRF进行充分的冲洗或是完全放液，可能会促进SRF的吸收，但在术中我们只能引流较稀薄的液体，那些最为粘稠部分残留在视网膜下。

4.2术中因素(1术中冷凝：Kang等[24]和Mirshahi等[25]研究认为，巩膜外加压术中对裂孔周围进行冷凝会引起脉络膜的改变，且冷凝时间越长、范围越大，这种影响就越大，更易引起术后SRF的延迟吸收。可能是由于脉络膜血管丰富，对低温十分敏感，长时间低温或反复冷凝时，血管受冷时收缩，融解后血管扩张、充血，血管通透性增加，血浆外漏，产生蛋白含量较高的SRF，不易吸收；另外，在颞侧进行冷凝时，如果存在冷凝过强或范围过大影响到黄斑区，可能导致黄斑水肿，同样影响术后视力恢复。(2

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