山西省卫生厅关于印发健康教育等管理项目实施方案的通知

山西省卫生厅关于印发健康教育等管理项目实施方案的通知

各市卫生局，省疾病预防控制中心、省健康教育所、省精神卫生、糖尿病、心血管病防治办公室：

为促进基本公共卫生服务逐步均等化，依据《国家基本公共卫生服务规范（2009版）》，我厅制订了《健康教育预防接种传染病防治慢性病管理老年人保健重性精神疾病管理项目实施方案》，现印发你们，请遵照执行。

二○一○年六月十三日

健康教育项目实施方案

为有效实施基本公共卫生服务项目中健康教育相关内容，加强全省健康教育工作，特制定本方案。

一、工作目标

建立健全健康教育服务网络，普及居民健康素养基本知识和技能，大力开展城乡居民和重点人群的健康教育活动，提高全体居民健康水平，使城市、农村居民基本健康知识知晓率分别达到80%、70%以上。

二、项目范围

在全省范围内实施。

三、项目内容

（一）明确健康教育内容

落实卫生部《健康促进与健康教育规范》与国家基本公共卫生服务项目《健康教育服务规范》，统一规范服务对象、内容、方式、流程等。根据社会经济发展状况、居民健康素养水平和疾病预防控制的需要等，现阶段城市社区卫生服务机构、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗卫生机构健康教育活动主要内容如下：

1.宣传普及《中国公民健康素养—基本知识与技能》。

2.居民健康教育：合理营养、控制体重、加强锻炼、应付紧张、改善睡眠、戒烟、限盐、限酒、控制药物依赖等可干预的健康危险因素基本知识健康教育。

3.重点人群健康教育：青少年、妇女、老年人、残疾人、0-36个月儿童父母等。

4.重点慢性病和传染病健康教育：包括高血压、糖尿病、冠心病、哮喘、乳腺癌和宫颈癌、结核病、肝炎、艾滋病等健康问题。

5.公共卫生问题健康教育：包括食品卫生、突发公共卫生事件等卫生问题。

（二）开展健康教育活动

城市社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室等城乡基层医疗卫生机构必须开展下列健康教育活动：

1.制定年度健康教育工作计划。基层医疗卫生机构要做好健康教育年度计划，保证其可操作性。计划应包括六个方面的具体内容：健康教育的内容、形式与时间、实施和质量控制方法、组织实施流程、人员安排、设备和材料准备、效果评价等。

2.发放、播放健康教育资料。一是发放印刷资料，包括健康教育折页、健康教育处方和健康手册等。放置在基层医疗卫生机构的候诊区、诊室、咨询台等处，供居民免费索取。印刷资料种类社区卫生服务中心和服务站分别不少于12种、8种；乡镇卫生院和村卫生室分别不少于6种、3种。

二是播放音像资料，包括录像带、VCD、DVD等视听传播资料，基层医疗卫生机构正常应诊时间，在门诊候诊区或观察室内循环播放。社区卫生服务中心（乡镇卫生院）播放种类不少于6种；社区卫生服务站（村卫生室）播放种类不少于4种。

3.设置健康教育宣传栏。社区卫生服务中心和乡镇卫生院宣传栏不少于2个，社区卫生服务站和村卫生室宣传栏不少于1个，每个宣传栏的面积不少于2平方米。宣传栏一般设置在机构的户外、健康教育室、候诊室、输液室或收费大厅的显眼处，距地面1.5-1.6米高的位置。专栏应标有机构名称，根据健康教育规律、季节、疾病流行情况、社会活动等及时更新，每年更新不少于6次。

4.开展公众健康咨询活动。在各种卫生宣传日、健康主题日、节假日，并利用会议、集会、电影放映等社会活动，开展特定主题的健康教育宣传活动和公众健康咨询活动，发放健康教育宣传资料。社区卫生服务中心（乡镇卫生院）、社区卫生服务站（村卫生室）开展咨询每季度分别不少于2次、1次。

5.举办健康教育讲座。以普及居民健康素养基本知识技能和预防传染病、慢性病、多发病为重点内容，以高血压、糖尿病、结核病等慢性病、精神分裂症患者及家属、孕产妇、0-36个月儿童家长等为主要对象，定期举办健康讲座，引导居民学习和掌握健康知识和必要的健康技能，从而促进辖区内居民的身心健康。社区卫生服务中心（乡镇卫生院）、社区卫生服务站（村卫生室）举办讲座每季度分别不少于2次、1次。

6.健康教育工作资料档案管理。城市社区卫生服务机构、乡镇卫生院、村卫生室要有完整的健康教育活动记录，应及时收集、整理、妥善保管健康教育素材、记录、总结、评价等资料，包括文字、图片、影音文件等，并妥善保存，逐步建立完备的工作档案、以便工作考核和效果评价，提高健康教育质量。

（三）健康教育服务网络建设

1.将健康教育列为城市社区卫生机构、乡镇卫生院和村卫生室的主要服务内容，列入目标管理和绩效考核内容。

2.每个社区卫生服务中心和乡镇卫生院配备1名健康教育专业人员，社区卫生服务站和村卫生室有专人负责健康教育工作，保证城市社区和农村基层健康教育工作有人抓、有人管。

3.为保证健康教育活动正常开展，社区卫生服务中心和乡镇卫生院应设健康教育室、健康教育宣传专栏，并配备照相机、电视机、DVD机、投影仪等设备，社区卫生服务站和村卫生室应设健康教育宣传专栏，并配备必要的设备。

（四）健康教育能力建设

1.基层健康教育服务机构专业人员培训。培训采取逐级培训的方法进行；培训对象为各级健康教育专业人员，社区卫生服务机构、乡镇卫生院、村卫生室负责健康教育工作的卫生技术人员和相关医务工作者；培训内容主要包括健康教育基本理论、内容、方法、技巧和基本设备使用、效果评价等；专（兼）职人员开展健康教育工作，每年至少接受上一级健康教育专业知识和技能培训不少于8学时。

2.城市社区和农村健康教育技术指导。各级健康教育专业机构要定期参与城乡基层医疗卫生服务机构组织的健康教育活动，提供现场技术指导、质量控制、效果评价，及时掌握工作进展，了解和发现存在的问题，加以指导和纠正，为政府和卫生行政部门当好参谋。疾病控制、妇幼保健、卫生监督机构和二级以上公立医院也要根据自己的职责、服务内容等，加强对城乡基层健康教育工作的指导。

3.积极与大众媒体合作。主动邀请媒体参与社区健康教育活动，提高大众健康教育宣传活动效果。

四、组织实施

1.在卫生行政部门领导下，健康教育和疾病预防控制机构负责项目组织实施，包括制定实施计划、人员培训、技术指导、绩效考核、信息管理等。工作经费由同级财政部门统筹安排。

2.项目由社区卫生服务机构、乡镇卫生院和村卫生室具体实施。相关工作经费从基本公共卫生服务项目经费中支付。

五、督导评估

（一）各级卫生行政部门要把基本公共卫生服务健康教育作为重点卫生工作年度目标考核项目。各级健康教育、疾病预防控制机构要定期对社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院、村卫生室的健康教育工作进行督导检查、考核评估，省、市级每年不少于1次，县、区级每年不少于2次，考核结果将作为社区卫生服务机构和乡镇卫生院、村卫生室人员补助发放依据，以完成基本公共卫生服务和调动人员积极性为原则，对补助经费可进行适当调整和浮动。

（二）督导考核主要内容：项目实施计划制定、组织管理、经费使用、服务数量、服务质量、服务效果、居民满意度等。

（三）主要评价指标

1.健康教育活动组织和任务完成情况；

2.《中国公民健康素养66条》宣传普及率；

3.城乡重点人群及居民相关健康知识知晓率、行为形成率；

4.居民满意度。

预防接种项目实施方案

为确保基本公共卫生服务中预防接种工作任务的顺利完成，特制定本方案。

一、工作目标

（一）为适龄儿童免费接种免疫规划疫苗，接种率以乡为单位≥90%；

（二）为重点人群实施强化免疫或群体性接种，接种率≥95%；

（三）完成15岁以下人群乙肝疫苗补种任务。

二、项目范围

在全省范围内实施。

三、项目内容

（一）扎实开展常规免疫工作

1．儿童预防接种证（卡）管理。及时为辖区内所有居住满3个月的0-6岁儿童建立预防接种证和预防接种卡等儿童预防接种档案。

2．根据国家免疫规划疫苗接种程序，对适龄儿童进行常规免疫接种。

3．采取适宜方式，通知儿童监护人，告知接种疫苗的种类、时间、地点和相关要求。边远山区等交通不便地区，可采取入户巡回的方式进行预防接种。在流动人口相对集中的地区，可设立临时接种点，适度增加门诊开放的频率和服务时间等，提供便利的接种服务。

4．接种工作人员在对儿童接种前应查验儿童预防接种证（卡、簿）或电子档案，核对受众者姓名、性别、出生日期及接种记录，确定本次受种对象、接种疫苗的品种。询问受种者的健康状况以及是否有接种禁忌等，告知受种者或者其监护人所接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及注意事项，可采用书面或（和）口头告知形式，并如实记录。

5．接种工作人员在接种时再次查验核对受种者姓名、预防接种证、接种凭证和本次接种疫苗品种，核对无误后严格按照《预防接种工作规范》规定的接种月（年）龄、接种部位、接种途径、安全注射等要求予以接种。

6．接种工作人员要在接种后告知儿童监护人，受种者在接种后应留在观察室留观30分钟。接种后及时在预防接种、卡（簿）上记录，有条件的地区录入计算机并进行网络报告。与儿童监护人预约下次接种疫苗种类、时间和地点。

7．处理、报告和登记疑似预防接种异常反应。如发现疑似预防接种异常反应，接种人员应按照《预防接种工作规范》要求进行报告和处理。同时应及时向所在地县级卫生行政部门、药品监督管理部门报告，并填写疑似预防接种异常反应报告卡。

（二）强化免疫和群体性接种

根据疾病防控工作需要，在重点地区，对重点人群进行针对性接种。预防接种有关要求严格按照统一制定的强化免疫或群体性接种方案执行。

（三）15岁以下人群乙肝疫苗补种项目

按照卫生部要求，继续开展15岁以下人群乙肝疫苗补种工作，按时完成省级安排的年度补种任务。补种项目的实施按照《山西省卫生厅补种乙肝疫苗项目管理方案（2009-2011年）》（晋卫疾控〔2009〕31号）执行。

四、组织实施

（一）在卫生行政部门领导下，疾控机构负责项目组织实施，包括制定实施计划、人员培训、技术指导、绩效考核、信息管理等。工作经费由同级财政部门统筹安排。

（二）项目由具备预防接种资质的社区卫生服务机构、乡镇卫生院、村卫生室具体实施。接种补助经费、相关工作经费从基本公共卫生服务项目经费中支付。

五、督导评估

（一）各级卫生行政部门要把基本公共卫生服务预防接种作为重点卫生工作年度目标考核项目。疾病预防控制机构要定期对社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院、村卫生室的预防接种工作进行督导检查、考核评估，省、市级每年不少于1次，县、区级每年不少于2次，考核结果将作为社区卫生服务机构和乡镇卫生院、村卫生室人员补助发放依据，以完成基本公共卫生服务和调动人员积极性为原则，对补助经费可进行适当调整和浮动。

（二）督导考核主要内容：项目实施计划制定、组织管理、经费使用、服务数量、服务质量、服务效果、居民满意度等。

（三）项目完成后，各级卫生行政部门将项目总结逐级上报省卫生厅。

传染病防治项目实施方案

为确保基本公共卫生服务传染病防治工作任务的顺利完成，特制定本实施方案。

一、工作目标

（一）对辖区发现的传染病进行登记并及时报告，参与现场疫点处理。

（二）配合专业机构对非住院结核病人、艾滋病病人进行治疗管理。

二、项目范围

在全省范围内实施。

三、项目内容

（一）传染病发现、登记

规范填写门诊日志、入/出院登记本。X线室或化验室检测结果登记本、首诊医生在诊疗过程中发现传染病病人、疑似病人后，按照要求填写《中华人民共和国传染病报告卡》。

（二）传染病报告

1．报告程序与方式。已开通传染病网络直报系统的单位，在规定时间内使用该系统报告；未开通网络直报系统的单位，按相关要求通过传真、电话等方式尽快进行疫情报告，同时送（寄）出传染病报告卡至辖区疾控机构。根据疫情，当怀疑有传染病暴发流行可能时，应依据《突发公共卫生事件应急条例》向上级卫生行政部门报告。

2．报告时限。发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感和不明原因疾病暴发时，应于2小时内将传染病报告卡通过网络直报系统报告；未实行网络直报的责任报告单位，应于2小时内以最快的通讯方式向上级卫生行政部门报告，并于2小时内寄送出传染病报告卡。

对其他乙、丙类传染病病人、疑似病人和规定报告的传染病病原携带者，在诊断后实行网络直报的责任报告单位应于24小时内进行网络报告；未实行网络直报的责任报告单位应于24小时内寄送出传染病报告卡。

3．做好传染病报告卡的订正工作，对漏报的传染病病人，应及时补报。

（三）传染病病例处置

1．病人处置。对传染病患者，原则上要求就地隔离治疗，不具备隔离条件和相应救治能力的单位，应将病人及其病历记录复印件一并转移至具备相应救治能力的医疗机构。

2．消毒处理。依照法律、法规的规定，对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品一级医疗废物，实施消毒和无害化处置。

3．病人的流行病学调查和随访。协助专业公共卫生机构做好流行病学调查和重点管理的传染病居家病人的随访工作。

4．密切接触者管理。协助专业公共卫生机构查找密切接触者，按照有关要求做好管理工作。

5．协助上级专业防治机构做好结核病和艾滋病患者宣传、指导服务以及非住院病人的治疗管理工作，相关技术要求参照有关规定。

四、组织实施

（一）在卫生行政部门领导下，各级疾控机构负责组织实施，包括制定实施计划、人员培训、技术指导、绩效考核、信息管理等。工作经费由同级财政部门统筹安排。

（二）项目由社区卫生服务机构、乡镇卫生院和村卫生室具体实施。相关工作经费从基本公共卫生服务项目经费中支付。

五、督导评估

（一）各级卫生行政部门要把基本公共卫生服务传染病防治作为重点卫生工作年度目标考核项目。疾病预防控制机构要定期对社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院、村卫生室的传染病防治工作进行督导检查、考核评估，省、市级每年不少于1次，县、区级每年不少于2次，考核结果将作为社区卫生服务机构和乡镇卫生院、村卫生室人员补助发放依据，以完成基本公共卫生服务和调动人员积极性为原则，对补助经费可进行适当调整和浮动。

（二）督导考核主要内容：项目实施计划制定、组织管理、经费使用、服务数量、服务质量、服务效果、居民满意度等。

（三）项目完成后，各级卫生行政部门将项目总结逐级上报省卫生厅。

慢性病管理项目实施方案

为建立健全我省慢性病管理系统，对城乡居民慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，特制定本方案。

一、工作目标：

高血压、糖尿病患者健康管理率2010年达30%以上，2011年达50％以上。

具体指标：

1．35岁以上人群首诊测血压的比例90%。

2．慢性病病人规范管理率≥30%（慢性病病人包括

高血压、2型糖尿病）。

3．慢性病病人规范管理率=（规范管理的病人数/辖区应

规范管理的慢性病病人总数）×100%。

二、项目范围

在全省范围内实施。

三、项目内容

（一）高血压患者管理

早发现、早诊断和早治疗高血压患者，尽早通过规范管理和行为干预有效地预防和控制高血压，最大限度地减少或延缓高血压并发症的发生，降低高血压的危害

（二）高血压患者的发现

1.发现途径

（1）机会性筛查：在医生诊疗过程中，通过血压测量发现或确诊高血压患者。

（2）重点人群筛查：35岁及以上居民通过第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时首诊测血压,以及高危人群筛查，如超重、肥胖等。

（3）人群健康档案建立，在建立人群健康档案时通过测血压和询问，发现患者。

（4）健康体检，在居民健康体检或单位组织的健康体检时查出的高血压患者。

（5）通过健康教育或健康咨询，发现高血压患者。

2.建立高血压患者及高危人群登记册。任何途径发现的高血压患者和高危人群，皆需填入高血压患者及高危人群登记册中，内容包括：一般情况、发现途径、人群分类、是否纳入管理、主管医生等。

3.高血压患者建档管理登记册。对纳入管理的高血压患者，建立高血压患者建档登记册，内容包括：编号、姓名、自发现高血压时间、目前血压情况、纳入管理时间、管理形式、管理效果、主管医生等。

4.高血压患者规范管理。对确诊的高血压患者，应及时更新或建立居民健康档案，按照《中国高血压防治指南（2009年基层版）》和《高血压患者健康管理服务规范》进行管理。基层医疗卫生机构每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压、心率测量等检查和评估，做好随访记录；认真填写居民健康档案各类表单，如高血压患者随访服务登记表、双向转诊单等，不缺项漏项，做好备案。建议高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合。具体内容可参照《城乡居民健康档案管理服务规范》中健康体检表。

5.高血压患者的干预

（1）健康教育：广泛宣传高血压防治知识，提高社区人群自我保健意识，引导社会对高血压防治的关注；

（2）饮食干预：控制钠盐、脂肪、烟草、酒精等摄入量，倡导使用健康小工具，如控油壶及限盐勺等；

（3）体力活动：重视运动形式和运动量，适量运动；在社区内结合全民健康生活方式行动开展多种形式的活动；

（4）精神因素：精神压力及紧张等，心理平衡。

（三）2型糖尿病患者管理

早发现、早诊断社区糖尿病患者，及时登记患者信息，为及早治疗和随访管理奠定基础，有效降低2型糖尿病并发症的发生。

1.发现途径：

（2）机会性筛查：在各种临床诊疗过程中，通过检查血糖在发现或诊断糖尿病患者；

（2）高危人群筛查：建议高危人群(如有糖尿病家族史等)每年应至少进行一次血糖检测；

（3）健康档案：人群在居民健康档案建立过程中询问、检查血糖时发现糖尿病患者。

（4）健康体检：通过个人或单位组织的健康体检，发现糖尿病患者；

（5）主动检测：通过健康宣传教育，促使患者主动与基层医疗卫生机构联系，检查血糖。

（四）糖尿病患者规范管理

对辖区35岁及以上确诊的糖尿病患者进行登记，及时建立和更新居民健康档案，按照《中国糖尿病防治指南》和《糖尿病患者健康管理服务规范》进行管理。基层医疗卫生机构应依据病情对糖尿病患者采取有针对性的管理方式，每年至少进行四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估，对饮食、运动、心理等健康指导，做好随访记录。认真填写居民健康档案各类表单，不缺项漏项，做好备案。建议2型糖尿病患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合。

（五）糖尿病患者的干预

1.健康教育：通过宣传教育开展一系列的活动，提高人群对糖尿病的认知度，在社区内营造出支持性环境。

2.饮食干预：饮食治疗和干预是糖尿病防治中最基础和重要的一环，控制摄入总量，把握饮食调控的原则。建议使用健康生活小工具。

3.运动干预：兼顾适量、经常性和个体化的原则，有针对性的指导糖尿病患者进行运动，降低和稳定血糖，控制体重。

4.精神因素：平衡心理，缓解紧张和压力。

三、组织实施

（一）在卫生行政部门领导下，疾病预防控制机构负责项目组织实施，包括制定实施计划、人员培训、技术指导、绩效考核、信息管理等。工作经费由同级财政部门统筹安排。

（二）项目由社区卫生服务机构、乡镇卫生院和村卫生室具体实施。相关工作经费从基本公共卫生服务项目经费中支付。

（三）各级医疗机构根据自己的职责和服务内容，负责对慢性病防治的技术指导。

五、督导评估

（一）各级卫生行政部门要把基本公共卫生服务慢性病管理作为重点卫生工作年度目标考核项目。疾病预防控制机构要定期对社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院、村卫生室的慢性病管理工作进行督导检查、考核评估，省、市级每年不少于1次，县、区级每年不少于2次，考核结果将作为社区卫生服务机构和乡镇卫生院、村卫生室人员补助发放依据，以完成基本公共卫生服务和调动人员积极性为原则，对补助经费可进行适当调整和浮动。

（二）督导考核主要内容：项目实施计划制定、组织管理、经费使用、服务数量、服务质量、服务效果、居民满意度等。

（三）主要评价指标：

1．高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100%。

2．高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100%。

3.管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100%。

4.糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数×100%。

5．糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100%。

6．管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100%。

（四）评价方法：随机查阅门诊记录，了解35岁及以上首诊患者测量血压情况；查阅两种慢性病患者档案及随访工作记录；

查阅高血压、糖尿病患者健康档案及实施干预和指导的工作记录，了解病人管理情况，电话或走访调查核实。

老年人保健项目实施方案

为做好老年人健康管理服务项目，结合我省实际情况，特制定本方案。

一、项目目标：

通过实施老年人健康管理服务项目，对城乡老年人进行健康危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导，减少主要健康危险因素，有效预防和控制慢性病和伤害，逐步使老年人享有均等化的基本公共卫生服务；掌握辖区内65岁以上老年人口数，进行健康体检，体检率≥50％。

二、项目范围

在全省范围内实施。

三、项目内容

（一）每年进行1次老年人健康管理。包括健康体检、健康咨询指导和干预等。

（二）对健康生活方式和健康状况评估：包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药情况。

（三）体格检查：包括血压、体重、皮肤、淋巴结、乳腺、心脏、肺部、腹部、四肢肌肉关节等体格检查以及视力、听力和活动能力的一般检查。

（四）辅助检查：每年检查1次随机血糖（指血）。有条件的地区建议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、B超、眼底检查、肝肾功能、心电图检查以及认知功能和情感状态的初筛检查。

（五）告知居民健康体检结果并进行相应干预。

1.对发现已确诊的高血压患者和2型糖尿病患者纳入相应慢性病患者管理。

2.对存在危险因素且未纳入其他疾病管理的居民要定期随访。

3.告知居民一年后进行下一次健康检查。

4.对所有老年人进行慢性病危险因素、流感疫苗接种知识、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康教育。

四、组织实施

（一）在卫生行政部门领导下，疾病预防控制机构负责项目组织实施，包括制定实施计划、人员培训、技术指导、绩效考核、信息管理等。工作经费由同级财政部门统筹安排。

（二）项目由社区卫生服务机构、乡镇卫生院和村卫生室具体实施。相关工作经费从基本公共卫生服务项目经费中支付。

（三）各级医疗机构根据自己的职责和服务内容，负责老年人保健的技术指导。

五、督导评估

（一）各级卫生行政部门要把基本公共卫生服务老年人保健作为重点卫生工作年度目标考核项目。疾病预防控制机构要定期对社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院、村卫生室的老年人保健工作进行督导检查、考核评估，省、市级每年不少于1次，县、区级每年不少于2次，考核结果将作为社区卫生服务机构和乡镇卫生院、村卫生室人员补助发放依据，以完成基本公共卫生服务和调动人员积极性为原则，对补助经费可进行适当调整和浮动。

（二）督导考核主要内容：项目实施计划制定、组织管理、经费使用、服务数量、服务质量、服务效果、居民满意度等。

（三）主要评价指标：

1.老年居民健康管理率=接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100%。

2.健康体检表完成率=填写完整的健康体检表数/抽样的健康体检表数×100%。

重性精神疾病管理项目实施方案

为加强全省重性精神疾病管理，落实基本公共卫生服务项目，特制定本方案。

一、项目目标

完善综合预防和控制重性精神疾病患者危险行为的有效机制，提高重性精神疾病患者治疗率，降低危险行为率，提升基层防控人员的能力。

二、项目范围

在全省范围内实施。

三、项目内容

（一）患者发现和登记 1. 线索调查及患者报告。各社区服务中心及乡镇卫生院通过线索调查及患者报告开展疑似患者调查。在征得监护人同意后（有地方立法规定的除外），将发现的疑似患者情况报县级精防机构。县级精防机构组织精神专科医生进行诊断或复核诊断。

2. 出院病例通知。各级精神卫生医疗机构在征得患者本人，或监护人或近亲属同意并签署《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》后，在患者出院时，将《重性精神疾病患者出院信息单》通知本机构所在地县级精防机构。

3. 登记确诊患者。县级精防机构应将线索调查和患者报告中明确诊断为重性精神疾病的本地居住患者，以及精神卫生医疗机构治疗后出院的患者，纳入本地区重性精神疾病管理治疗对象。同时，通知患者居住地的社区卫生服务中心或者乡镇卫生院开展患者管理，提供《出院信息单》复印件，并要求基层医疗卫生机构上报患者《居民个人健康档案》相关信息。

县级精防机构应及时将《出院信息单》和患者的相关信息录入全国重性精神疾病管理治疗信息系统。

（二）社区/乡镇管理

根据《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》要求，所有的社区和农村基层医疗卫生机构均应开展患者基础管理。实施“中央补助地方重性精神疾病管理治疗项目”的地区，应开展患者个案管理。有条件的其他地区，可逐步开展患者个案管理。

1. 建立健康档案。在将重性精神疾病患者纳入管理时，除需要由家属提供来自原承担治疗任务专业医疗机构的疾病诊疗相关信息外，还应为患者进行一次全面评估，为其建立居民健康档案。

2. 随访。对于纳入健康管理的患者，每年至少随访4次。具体内容如下:

（1）危重情况紧急处理：询问和检查有无出现暴力、自杀自伤等危险行为，以及急性药物不良反应和严重躯体疾病。若有，对症处理后立即转诊，2周内随访转诊情况。

（2）分类干预：若无上述危重情况，则进一步对患者原有的病情进行评估。对患者进行以下分类干预：

对病情稳定的患者：若无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。

对病情基本稳定的患者：若无其他异常，医生可在现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量，必要时与患者原主管医生取得联系。调整过一次剂量后，可连续观察4～6周，若患者症状稳定或虽然明显但比上次已有好转，可维持目前治疗方案，3个月时随访;若仍无效果，转诊到上级医院，2周内随访转诊结果。若同时伴有躯体症状恶化或药物不良反应，要查找原因对症治疗，2周时随访，观察治疗效果。若有必要，转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。

对病情不稳定的患者：建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。

（3）每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。

（4）重性精神疾病患者每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。建议有条件的地区增加对患者的随访次数和工作内容。

四、组织实施

（一）在卫生行政部门领导下，精防机构负责组织实施，包括制定重性精神疾病管理工作计划，开展工作培训、督导、绩效考核、评价，建立重性精神疾病管理信息系统，维持区域内重性精神疾病管理信息系统正常运转。工作经费由同级财政部门统筹安排。

（二）此项目由社区卫生服务机构、乡镇卫生院和村卫生室向所辖区居民提供。相关工作经费从基本公共卫生服务项目经费中支付。

五、督导评估

（一）各级卫生行政部门要把基本公共卫生服务重性精神疾病管理作为重点卫生工作年度目标考核项目。各级精防机构要定期对社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院、村卫生室的重性精神疾病管理工作进行督导检查、考核评估，省、市级每年不少于1次，县、区级每年不少于2次，考核结果将作为社区卫生服务机构和乡镇卫生院、村卫生室人员补助发放依据，以完成基本公共卫生服务和调动人员积极性为原则，对补助经费可进行适当调整和浮动。

（二）督导考核主要内容：项目实施计划制定、组织管理、经费使用、服务数量、服务质量、服务效果、居民满意度等。

（三）主要评价指标：

1、辖区重性精神疾病病人管理率≥60%。

2、辖区重性精神疾病病人管理率=所有登记在册的确认重性精神疾病患者数/（辖区内15岁以上人口总数×患病率）×100%。

注：重性精神疾病患病率按1%计算。

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