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工程机械设备保险投保单 NO：
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投 保 人 | 联系电话 | |||||||||||
被保险人 | 联系电话 | |||||||||||
地 址 | 联 系 人 | |||||||||||
设备名称 | 型 号 | |||||||||||
设备编号 | 购置价值 | |||||||||||
生产厂家 | 出厂日期 | |||||||||||
使用性质 | 使用区域 | |||||||||||
保险险别 | 保险金额/赔偿限额（元） | 费率（‰） | 保险费（元） | 免赔额（元）/率% | ||||||||
工程机械设备保险 | ||||||||||||
附加第三者责任险 | 累计责任限额： | |||||||||||
每次事故赔偿限额： 每次事故每人赔偿限额： | ||||||||||||
附加盗抢险 | ||||||||||||
附加自燃损失险 | ||||||||||||
附加机械设备损失险 | ||||||||||||
保险费合计：（大写） （小写）￥ 元 | ||||||||||||
交费约定：投保人应于 年 月 日前交清保险费。 | 司法管辖权： | |||||||||||
保险期间：自 年 月 日零时起至 年 月 日二十四时止，共 个月。 | ||||||||||||
合同争议解决方式：□ 诉讼； □提交 仲裁委员会仲裁。 | ||||||||||||
有无就本投保标的向其他保险公司投保相同保险？ □无 □有（保险公司名称： ） | ||||||||||||
特别约定： | ||||||||||||
投保人声明：本人已经仔细阅读保险条款，尤其是字体加粗部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解，没有异议，申请投保。 | ||||||||||||
投保人签章： 年 月 日 | ||||||||||||
复核意见： | ||||||||||||
经办人签章： | 复核人签章： | |||||||||||
重要提示：1、本投保单在本公司未签发保险单或投保人未按约定交付保险费之前，不发生任何法律效力。
2、如发现错误，请及时更正。
本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/6f7c2cd20640be1e650e52ea551810a6f424c81c.html
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