乙肝检测知情同意书
注：本《知情同意书》依据卫生部京卫医字【2010】45号和人社部发【2010】12号文件精神制定。
姓名 | 性别 | 年龄 | 联系电话 | |||||
工作单位 | 部门 | 工号 | ||||||
现住址 | 省 市 区 （门牌号） | |||||||
受检日期 | 诊断日期 | |||||||
检测项目 | □乙肝表面抗原 | □乙肝五项 | ||||||
检前告知： 1、 本项检测结果的用途不得违背卫生部京卫医字【2010】45号和人社部发【2010】12号文件规定。 2、 乙肝项目检测报告密封由受检者拆阅。任何单位和个人不得擅自拆阅他人乙肝项目检验报告。 3、 如您的乙肝表面抗原的检测结果为阳性，我单位按《传染病防治法》会将您的检验结果及个人基本信息报告东城区疫病预防控制中心，具体报告方式按区疾控中心规定执行。 4、 乙肝项目检验报告仅用于本人自愿健康体检，不得用于入职体检。 | ||||||||
本人已认真阅读并理解以上全部内容，自愿申请检查，并携带本人身份证及复印件前来检查和自取报告。 声明：本结果指定代理人/单位： 领取，指定代理人/单位由受检者本人填写，请代理人携带本人身份证前来领取。 申请人签字： 年 月 日 | ||||||||
请您在到检前将身份证复印件黏贴此处 | ||||||||
领取日期： 年 月 日 领取人签字： 发放人：
网络部制表V-201008-02
本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/6eee93d188eb172ded630b1c59eef8c75fbf958a.html
文档为doc格式