鲁卫医字[2018]31号《山东省住院病案首页》
发布时间：2023-02-05 13:57:49 来源：文档文库
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医疗机构_________________________（组织机构代码：_____________）医疗付费方式：□山东省住院病案首页健康卡号：第次住院病案号：姓名性别出生日期年月日年龄___岁国籍（年龄不足1周岁的）年龄____月新生儿出生体重______克新生儿入院体重______克出生地省（自治区/直辖市）市（地区/州）县（区）籍贯省（自治区/直辖市）市（地区/州）民族身份证件类别证件号职业婚姻现住址省（自治区/直辖市）市（地区/州）县（区）电话邮编户口地址省（自治区/直辖市）市（地区/州）县（区）邮编工作单位及地址省（自治区/直辖市）市（地区/州）县（区）单位电话邮编联系人姓名关系地址省（自治区/直辖市）市（地区/州）县（区）电话入院途径□1.急诊2.门诊3.其他医疗机构转入，转诊医疗机构名称9.其他入院时间年月日时入院科别病房转科科别出院时间年月日时出院科别病房实际住院天门（急）诊诊断疾病编码 