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病例分析（病毒性心肌炎）

一、病人基本信息

1.1 病人基本情况：25岁，女， 身高160cm，体重 49kg，公司职员

1.2 过敏史、药物不良反应史：无

1.3 既往病史、既往用药史：无

1.4入院前伴发疾病及其用药情况：入院前3天因劳累后出现畏寒、咳嗽等症状，未予特殊治疗，2010年3月25日入院。

二、诊断结果与诊断依据

2.1主诉：咳嗽伴胸闷气促、心悸3天。

2.2主要检查指标与结果

入院体检：血压110/75mmHg，心率85次/分，体温37.8OC，呼吸 18次/分。患者神清，气平，两肺呼吸音粗，未闻及明显罗音音，心率85次/分，律齐，未闻及明显杂音，腹软，无压痛，双下肢无浮肿，

3-25 ECG：房室分离伴窦不齐，非阵发性交界性心动过速

3-25 肌酸激酶CK 587U/L

3-25 肌钙蛋白 29.13ng/ml

3-25 血常规 WBC 4.61⨯109/L N 48.2% Lb37.1% HB 113g/L PLT 192⨯109/L

3-25 肝肾功能ALT 116U/L AST 160U/L TB 4.4umol/L DB 1.9umol/L

3-25 出凝血时间12.6s

3-26 血沉 28mm/h

3-26 乙肝表面抗原（-）

3-26 肌酸激酶CK 353U/L

2.3重要阳性与检查结果

根据此患者的呼吸道感染病史、心电图、心肌酶谱改变，以及胸闷、心悸等临床症状，急性心肌炎诊断基本明确。

3-25 ECG示：房室分离伴窦不齐，非阵发性交界性心动过速

3-25肌酸激酶CK 587（24-200U/L）

3-25肌钙蛋白（aTNI）29.13(0-0.04ng/ml)

3-25肝功能ALT 56(0-75U/L) AST 160(0-40U/L) TB 4.4(2-18umol/L) DB 1.9(0.1-5umol/L）

3-26血沉：28（0-20mm/h）

2.4诊断：急性心肌炎，上呼吸道感染

2.5并发与伴发疾病：无

三、病程

3.1病情发展变化过程

这是一个因咳嗽伴胸闷气促、心悸3天入院的患者，入院后诊断为急性心肌炎上呼吸道感染，经卧床休息，二磷酸果糖营养心肌，头孢美唑、利巴韦林抗感染、倍他乐克抗心律失常后，胸闷、心悸症状逐渐缓解，但心电图出现III度房室传导阻滞、交界性心律。给予激素冲击治疗2周，患者症状明显好转，但传导阻滞持续存在。

3.2此次发病后，随病情变化采用的药物治疗及其治疗结果

3月25日 入院，给予营养心肌、抗感染治疗，

1营养心肌： 果糖二磷酸（FDP）注射液 10g ivgtt qd

NS 250ml + 丹参注射液 20ml ivgtt qd

2抗感染： NS 250ml + 利巴韦林 0.5g ivgtt qd

NS 250ml + 头孢美唑 2g ivgtt bid

3月26日 调整治疗方案，停丹参注射液，改用5% GS250ml + 黄芪2支 ivgtt qd增加机体免疫力。

3月29日 患者心率偏快91次/分。加用美托洛尔（倍他乐克） 6.25mg bid po。

4月6日 ECG：交界性心律。停用美托洛尔。

4月8日 24小时心电图：平均心率57次/分，全程交界性心律，III度房室传导阻滞。最低心率45次/分，最高74次/分，室早1个，未见ST-T改变。给予糖皮质激素冲击治疗并注意护胃。

甲泼尼龙针（甲强龙）80mg ivgtt qd；奥美拉唑（奥克）40mg iv qd

4月10日 患者诉夜眠欠佳，睡前口服阿普唑仑1粒。

4月12日 患者诉面部、手部明显肿胀，甲泼尼龙减量至40mg ivgtt qd；加用氢氯噻嗪12.5mg qd po利尿消肿。

4月15日 甲泼尼龙减量至40mg qd ivgtt。 奥美拉唑（奥克）改为口服 20mg bid.

4月20日 甲泼尼龙改为泼尼松 10mg bid po，奥克减至 20mg qd po。

治疗结果：

患者咳嗽、胸闷、心悸、气促等症状好转，体格检查无明显阳性指征，

四、药物治疗方案

4.1药物治疗的目标与原则

急性心肌炎多由病毒感染引起，治疗目标为控制症状、减少心肌炎后遗症；治疗原则主要有：休息、营养心肌、抗感染以及对症支持治疗[1]。

4.2用药方案的评估

4.2.1营养支持治疗：对于急性病毒性心肌炎，最为重要的是休息及营养，患者应卧床休息，进食富含维生素及蛋白质的食物，果糖二磷酸为传统的营养心肌药物，丹参及黄芪也有一定活血化瘀、营养心肌等作用。

4.2.2 抗感染：急性心肌炎多由病毒感染引起，使用抗病毒药物有助于病毒及早清除，而利巴韦林对心肌炎常见病毒有效；由于可能同时存在细菌感染，加用抗菌药。

4.2.3 抗心律失常：患者入院后心率偏快，使用美托洛尔减慢心率，有利于促进心肌休息。

4.4.4 糖皮质激素：目前不主张早期使用糖皮质激素[1]，但对有房室传导阻滞、难治性心力衰竭、重症患者或考虑有自身免疫的情况下可慎用。此患者入院后期出现III度传导阻滞，及时使用激素冲击治疗是恰当的。

4.3药物选择依据与比较

4.3.1果糖二磷酸：是存在于人体内的细胞代谢物，能调节葡萄糖代谢中多种酶系的活性。之前认为，此药可以改善细胞代谢，可用于休克、冠心病、心肌病、心力衰竭的辅助治疗。但是，2006年国家食品药品监督管理局规范了果糖二磷酸钠制剂说明书[2]，强调果糖二磷酸主要用于低磷酸血症，而低磷酸血症可在急性情况，如输血，在体外循环下进行手术、胃肠外营养时出现，也与一些慢性疾病，如慢性酒精中毒、长期营养不良、慢性呼吸衰竭中碳酸的耗竭有关。急性心肌炎患者一般不存在低磷酸血症，因此，此处使用属于超适应症用药，依据不足。

4.3.2丹参与黄芪：丹参是一种中药制剂，有活血化瘀，通脉养心之功效。用于冠心病胸闷，心绞痛，对于心肌炎治疗作用不确切。而近年来研究显示，黄芪有抗病毒、调节免疫功能和改善心功能等作用，对于病毒性心肌炎具有一定疗效[3]。考虑到与丹参相比黄芪疗效更为确切，建议医师改用黄芪注射液。

4.3.3 利巴韦林：这是一种广谱抗病毒药，对于心肌炎常见致病病毒有一定疗效，但是考虑到利巴韦林一般要求尽早使用，即在起病72小时内给药，现在使用用药偏晚，较难起到良好疗效。

4.4.4头孢美唑：是一种头霉素类半合成抗生素，性能与二代头孢菌素相似，主要用于敏感菌引起的呼吸系统感染、胆道感染、泌尿系感染、妇产科细菌感染、皮肤软组织感染等。此患者高度怀疑为病毒感染，但不能排除合并细菌感染，选用头孢美唑尚可。

4.4.5美托洛尔：此药作为β1-受体阻断药，可明显减慢心率、抑制心收缩力、降低自律性和延缓房室传导时间，从而减少心肌耗氧量，促进受损心肌尽快康复。此患者入院几天后出现心率偏快（静息心率91次/分）、加用此药。但考虑到尽管现在患者为窦性心率，但之前出现过房室分离现象，说明仍存在着房室传导问题，而Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞为美托洛尔使用的禁忌症，使用时需密切关注心率及心电图改变。

4.4.6甲泼尼龙：甲泼尼龙具有强力抗炎、免疫抑制及抗过敏作用，短期使用有利于改善传导功能。此患者入院后期出现III度房室传导阻滞，有使用激素指征[4,5]。但是由于大剂量糖皮质激素不良反应较为严重，可诱发和加重溃疡、导致兴奋失眠、水钠潴留等，应积极预防。

4.4药物应用注意事项

4.4.1丹参及黄芪注射液作为中药注射剂，在生理盐水等含电解质的溶液中不稳定，会增加不良反应发生率，一般要求使用葡萄糖注射液稀释后使用，建议医师改用葡萄糖注射液稀释，并注意监测有无过敏反应，医师接受建议。

4.4.2利巴韦林的主要不良反应有溶血性贫血、生殖毒性等。较长时间使用时，应注意血色素变化。已有充分的动物研究显示利巴韦林有明显的致突变和胚胎毒性（在低于人体用量的1/20时即可出现）[6,7]，可引起胎儿先天畸形或死亡。此患者为育龄女性，尤应特别关注此药的生殖毒性。告知患者在治疗开始前、治疗期间和停药后至少6个月，应严格避孕。

4.4.3美托洛尔在减慢心率的同时，可能引起传导阻滞[7,8]、血压降低等不良反应。尽管患者入院后心率转为窦性，但考虑到患者入院前ECG提示“房室分离”，说明存在着一定的房室传导问题，而Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞为倍他乐克使用的禁忌症，因此使用此药时，需密切关注心率及心电图改变。

4.4.4甲泼尼龙与泼尼龙均为糖皮质激素，此类药物不良反应多严重，可能诱发或加重感染、诱发加重溃疡、水钠潴留、以及兴奋失眠等。此类药物致溃疡作用与用药剂量密切相关，一般认为，泼尼松每天剂量超过20mg时，容易发生溃疡。此患者入院期间使用甲强龙每日最大用量达80mg（相当于泼尼松100mg），必须预防性使用抑酸药。此外，应密切监测其他不良反应反应。

4.5药物治疗监护指标及监护周期

4.5.1原发疾病相关指标监护：

入院后密切监测患者胸闷气促症状、心率、血压、肌酸激酶水平以及心电图等，患者胸闷气促症状在入院一周内明显好转，肌酸激酶也在一周内逐渐恢复正常，血压、心率持续稳定，但是后期（入院10天后）心电图提示房室传导阻滞持续存在，遂停用美托洛尔，并使用糖皮质激素冲击。

4.5.2美托洛尔用药监护：

患者3月29日心率偏快，为了减慢心率，抑制心肌收缩力，加用美托洛尔。当时患者为窦性心率，但入院前出现过房室分离现象，说明房室传导存在一定问题，应密切关注心率及心电图改变。

3-29 ECG:窦性心率，心率91/分开始加用美托洛尔6.25mg bid po

4-1 ECG:窦性心率，心率74次/分

4-6 ECG：交界性心律，心率56次/分

4-8 24小时心电图：平均心率57次/分，全程交界性心律，III度房室传导阻滞。最低心率45次/分，最大74次/分，室早1个，未见ST-T改变。

4-15 ECG：III度房室传导阻滞，交界性心律，心率61次/分

4-20 ECG：III度房室传导阻滞，室上性心动过缓，心率63次/分

使用美托洛尔后患者心率逐渐减慢，一周后患者静息心率降至56次/分，ECG提示交界性心律，说明存在房室传导阻滞，这可能与疾病自身发展有关，但也不能完全排除美托洛尔的不良反应，由于Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞为美托洛尔使用的禁忌症，及时停用美托洛尔。

停药后复查患者24小时心电图提示全程交界性心律，III度房室传导阻滞，遂使用激素冲击治疗2周，但疗效欠佳。

4.5.3甲泼尼龙及泼尼龙用药监护：

4月8日 24小时心电图提示：患者全程交界性心律，III度房室传导阻滞。此时有糖皮质激素治疗指征。糖皮质激素使用情况如下：

4月 9 日-4月11日 甲泼尼龙 80mg ivgtt qd

4月12日-4月18日 甲泼尼龙 40mg ivgtt qd

4月19日-出院 泼尼松 20mg qd po

血电解质（每周监测2次）：

4-10 血电解质：Na+ 142mmol/L, K+3.7mmol/L Cl-108mmol/L

4-14血电解质：Na+ 144mmol/L, K+3.4mmol/L Cl-110mmol/L

4-17血电解质：Na+ 139mmol/L, K+3.6mmol/L Cl-115mmol/L

糖皮质激素药品不良反应监护：

消化道反应：糖皮质激素致溃疡作用与用药剂量密切相关。此患者无消化性溃疡病史，但由于糖皮质激素用量较大，预防性使用强效抑酸药奥美拉唑，并注意观察患者有无消化道出血等不良反应。患者用药期间未出现明显胃部不适，黑便等症状。

中枢神经系统反应：糖皮质激素可以提高中枢的兴奋性，引起兴奋、失眠等症状，患者使用大剂量甲泼尼龙第二天便出现失眠，可能与糖皮质激素的不良反应有关。给予镇静催眠药睡前对症治疗，患者失眠现象好转。

水钠潴留，电解质紊乱：糖皮质激素有一定盐皮质激素的保钠排钾作用，可能导致水钠潴留，血钾降低。因此应密切关注血钾等变化，注意补钾。在告知患者多进食香蕉、橙子等含钾丰富食物的前提下，患者血钾基本正常。患者应用糖皮质激素3天后面部、手部肿胀明显，与激素的水钠潴留作用有关，糖皮质激素减量并给予利尿药后，症状缓解。

激素冲击治疗近两周，房室传导阻滞未见明显好转，考虑激素疗效欠佳。但患者运动时，心率会有代偿性上升，暂时无需安装心脏起搏器，但嘱患者密切随访。

4.6治疗结果分析

急性心肌炎：经治疗后，患者胸闷、心悸症状好转，但考虑到病毒可能影响到心脏传导系统（与药物美托洛尔是否有关难以确定），激素治疗无效，III度房室传导阻滞持续存在，需长期随访。

上呼吸道感染：经抗感染治疗后，患者上呼吸道感染症状明显好转。

五、分析讨论的问题与观点

5.1 病毒性心肌炎治疗方案讨论：果糖二磷酸，利巴韦林的使用

果糖二磷酸曾在心肌炎治疗中广泛使用，但是缺乏循证医学证据。2006年国家食品药品监督管理局规范了果糖二磷酸钠制剂说明书，强调果糖二磷酸主要用于低磷酸血症，而低磷酸血症多在急性情况，如输血，在体外循环下进行手术、胃肠外营养时出现，也与一些慢性疾病，如慢性酒精中毒、长期营养不良、慢性呼吸衰竭中碳酸的耗竭有关。急性心肌炎多不存在此种情况，一般无用药适应证。

利巴韦林是一种广谱抗病毒药，对于心肌炎常见致病病毒可能有一定疗效。但是考虑到利巴韦林一般要求尽早使用，即在起病3日内给药，此病例使用时间偏晚，较难起到良好疗效。此外，使用利巴韦林必须权衡其疗效与不良反应，由于其生殖毒性确切，育龄男女，应尽量避免使用。

5.2倍他乐克的安全使用

倍他乐克可以减慢心率，减弱心肌收缩力，有利于心肌炎的恢复。但是使用此药必须注意，II度或III度房室传导阻滞，有临床意义的窦性心动过缓，病态窦房结综合征等患者禁用。此患者入院前便存在房室传导问题，后转为窦性，使用美托洛尔后，再次出现III度房室传导阻滞，不能排除与美托洛尔使用有一定联系，因此使用此药必须严格适应证。

5.3 激素冲击治疗及药品不良反应

由于激素冲击治疗的疗效不确切性及其不良反应，心肌炎患者早期不推荐使用此药。在有适应证时应注意疗程，及时减量，并密切关注其不良反应，注意护胃，维持水、电解质平衡等，并针对出现的不良反应及时处理。

参考文献：

1 陆再英，钟南山，等. 内科学（2008版）（M）, 人民卫生出版社.北京2008:344.

2 国家食品药品监督管理局. 关于修订果糖二磷酸钠制剂说明书的通知，2006.

3李北和，秦永文. 服用黄芪不同时间对急性病毒性心肌炎的影响[J]. 《第二军医大学学报》,2005, 26(10):1203-1204.

4 赵地，孟晓萍，杨金慧，等.  大剂量皮质激素在抢救暴发性心肌炎中的作用[J]. 中华急诊医学杂志, 2002,11(3):171.

5 马沛然，王述昀，黄磊. 皮质激素对病毒性心肌炎疗效及其不良反应预防的实验研究[J].临床儿科杂志，2004,24（7）：467-469.

6 国家食品药品监督管理局.   关于修订利巴韦林颗粒剂说明书的通知, 2006.

7 尹文洁，任晓明. 利巴韦林的不良反应[J]. 中国药房，2004，15（2）:107-108.

8 莫碧芳. 美托洛尔的不良反应报告分析[J].《中国实用医药》,2010,22: 141-142.

本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/59d98b67667d27284b73f242336c1eb91a3733f3.html