附件2：
健康情况申报卡
您好!为有效防控新型冠状病毒感染的肺炎疫情，确保您和他人的健康，请如实填报您
及共同生活人员近期的健康状况，非常感谢!
学校： 班级： 姓名：___________
性别： 年龄： 联系电话：
1.过去14天内，您是否有出现以下症状，请在相应”中划”。
发热(237.3℃) 咳嗽 嗓子痛(咽痛)
胸闷 呼吸困难 其它症状
无上述症状
2.您过去14天内是否接触过新冠肺炎疑似病例、确诊病例和无症状感染者的人员?
是 最后接触时间： 月 日 否
3.您过去14天内是否有疫情高、中风险区及境外旅居史?
是涉及疫情地： 省 市，返蓉时间：月 日 否
4.您过去14天内是否接触过高、中风险区高危人员或境外抵蓉人员?
是 最后往来时间： 月 日 否
5.您的共同生活人员14天内是否出现相关症状?
无相关症状 有相关症状(请填写对象身份信息并参照第1条表述填写其具体症状)：
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6.您的共同生活人员过去14天行踪及接触人员情况。
无相关接触史 有相关接触史(请填写对象身份信息、接触对象类别及接触时间)：
word/media/image1.gif无相关旅居史 有相关旅居史(请填写对象身份信息、旅居地省市及返蓉时间)：
word/media/image1.gif我已阅知本申报表所列事项，并确认以上申报内容准确真实。如有不实，本人愿意承担
相关法律责任。
申报人签名：
监护人签名：
2020年 月 日
本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/54ddc22c7a3e0912a21614791711cc7930b7786d.html
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