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正在进行安全检测...
正在进行安全检测...
发布时间:1714694343 来源:
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机动车交通事故快速处理协议书
事故时间
年月日时分
事故地点
代码
姓名
驾驶证号或身份证号
车辆牌号
保险公司
电话
保险公司报案号
A
2
、逆行的
□
3
、倒车的
□
5
、开关车门的
□
6
、违反交通信号的
□
7
、未按规定让行的
□
B
C
1
、追尾的
□
4
、溜车的
□
情形描述:
8
、依法应负全部责任的其他情形
□
事故
情形
情形描述:
9
、双方应负同等责任的
□
伤情及物损
情况
A
方负本起事故
当事人
责任
1
、全部责任
□
2
、同等责任
□
3
、无责任
□
B
方负本起事故
C
方负本起事故
1
、全部责任
□
2
、同等责任
□
3
、无责任
□
1
、全部责任
□
2
、同等责任
□
3
、无责任
□
以上填写内容均为事实,如有不实,愿负法律责任。
A
签名:
B
签名:
C
签名:
自愿放弃保险索赔,自行解决协议如下:
赔偿
情况
A
签名:
B
签名:
C
签名:
填表说明:
(一)填写《协议书》
,要字迹工整、项目齐全,各执一份。
(二)事故时间一栏,须填写阿拉伯数字,精确到分钟。
(三)事故地点一栏,须填写事故发生在某区(县)某路(或路
口)
、某街的具体地点。
(四)姓名一栏,填写各方当事人姓名,填写前须核对各方驾驶
证或身份证。
(五)车辆牌号一栏,如实填写,如黑色牌照的号牌,应在号码
后注明(黑牌)
。
(六)
保险公司简称一栏,
填写车辆投保交强险的保险公司简称。
(七)电话一栏,须填写随时可以联系的电话号码。
(八)保险公司报案号一栏,当事人向保险公司报案后,保险公
司会反馈一个报案号,将此报案号填写在本栏中。
(九)
事故情形一栏,
对应事故情形在相应的“□”内划“√”,
对第
8
项和第
9
项需简要描述事故情形。
(十)
伤情及物损情况一栏,
填写受伤人员的伤情及车辆和其他
财产损失。
(十一)
当事人责任一栏,
对应当事人所承担的事故责任在相应
的“□”内划“√”,填写完毕后,当事人共同签名确认。
(十二)赔偿情况一栏,对于当事人自愿放弃保险索赔的,可以
根据事故双方的协议内容填写,并签名确认。
本文来源:
https://www.2haoxitong.net/k/doc/4e196b1c48649b6648d7c1c708a1284ac9500538.html
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