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精神科主治医师查房记录范文
精神科主治医师查房记录范文
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精神科主治医师查房记录范文
随
***
主治医师查房,患者诉咳嗽
****
未好转,伴发热
*****
一般情况怎么样
体格检查
辅助检查
血常规
WBC*******
主治医师指出目前诊断
1
肺炎
2
高血
压
*****
诊断依据
患者
男
57
岁
因咳嗽
咳痰
9
天入院
既往史
高
BP
体格检
查
阳性体征和做鉴别的阴性体征
辅助检查
血常规
胸片
****
鉴别诊断
肺脓肿
继发性高血压治疗意见
预防受凉
低盐低脂饮食
抗感染
止咳
祛痰
降压
(青霉
素
非洛地平等)
大致意思上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、
诊断、
鉴别诊
断、
当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记
录应当于患者入院
48
小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、
补充的病史和体征、
诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
主治医师日常查
房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定,
内容包括查房医师的姓名、
专业技术职
务、
对病情的分析和诊疗意见等。
科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任
职资格医师查房的记录,
内容包括查房医师的姓名、
专业技术职务、
对病情的分
析和诊疗意见等。
简单的说就是先简明地介绍下病史以及辅助检查结果,
然后介
绍下治疗情况。
再记录上级医师给出的诊疗意见等。
一般病人入院后,
主治医师
首次查房不得超过
48
小时。病人住院期间,每日应有主治医师
/
住院医师查房,
每周应有科主任
/
主任医师
/
副主任医师人员查房
1-2
次;
新入院或新转入普通病
人
48
小时内应有主治以上医师查房;住院期间病情加重或新入院的危重疑难病
人
24
小时内应有副主任医师以上人员查房;手术病人术前、术后应有手术医师
查房。
带教医师主持,实习、见习、进修医师参加。必要时也可由科主任或主
任
(副主任)
医师组织科内医师
(尤其是低年资医师)
进行。
以教学为主要目的,
结合临床病例进行分析、
讲解与示教,
传授诊断与治疗经验,
规范诊疗技术操作,
提高参与者的业务水平。
3
、
确定治疗计划,
决定手术及手术者,
决定病人出院。
4
、
介绍有关理论知识新进展,
进行教学、
培养,
启发下级医师的临床思维能力。
上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、
诊断、
鉴别诊断、
当前治疗
措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者
入院
48
小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和
体征、
诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
主治医师日常查房记录间隔时
间视病情和诊疗情况确定,
内容包括查房医师的姓名、
专业技术职务、
对病情的
分析和诊疗意见等。
科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查
房的记录,
内容包括查房医师的姓名、
专业技术职务、
对病情的分析和诊疗意见
等。
简单的说就是先简明地介绍下病史以及辅助检查结果,
然后介绍下治疗情况。
再记录上级医师给出的诊疗意见等
本文来源:
https://www.2haoxitong.net/k/doc/44cb51e06237ee06eff9aef8941ea76e58fa4abb.html
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