第十章 结缔组织病及免疫性疾病
第一节 风湿热
一、风湿热的中西医病因及中医辨证论治
(一）病因
1．中医 《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”痹症的病因有内外之别，内因主要为体质虚弱，外因则责之于风、寒、湿、热。小儿稚阴稚阳，卫外不固，腠理稀疏，外感风寒湿热之邪，不易及时驱散，邪从热化，留滞经络，痹阻气血，使肌肉、关节疼痛而成痹证。病初多属实证，久则正虚邪实，虚实夹杂。
小儿阳气未充，腠理不固，长期居处潮湿，或感受寒湿之邪，湿邪粘滞，造成经络壅塞，气血运行不畅，则筋脉失养，出现关节酸痛，局部不红，遇寒加剧，得温痛减等寒湿阻络之证、若感受风热之邪与湿相并，或因风寒湿痹郁久从阳化热，热邪与人体气血相搏，阻于经络而见关节红肿热痛、发热等。痹证迁延，正虚邪恋，五脏气血虚少，经脉凝滞，气血不畅，波及脏腑，导致心脉痹阻，以致血不养心而心悸气短，舌紫。久病入络，损伤阳气，导致心脾阳虚，水液失于温化而泛溢周身，出现心悸、气促不能卧、水肿等症候。疾病日久，营血化生不足，气血亏虚，则心脉痹阻，血行不畅，瘀血由之而生，出现神疲乏力，心悸，唇甲发绀等气虚血瘀之证。此外，若风邪留于肌肤腠理之间，营卫不和，皮肤可见环形红斑；若湿邪蕴郁，凝结于肌肉筋脉之间可见皮下小结；若湿热久羁，郁火伤阴，引动肝风，或痰湿中阻，筋脉失养，以致手足舞蹈，挤眉眨眼，努嘴吐舌等。
风为阳邪，善行而数变；湿为阴邪，停滞而留恋。故本病起病较急，病情缠绵，且易复发。本病的发生是正气虚，卫气不固，营气失守，风寒湿热之邪不断伤及人体，外侵皮腠，壅塞于筋骨关节之间，进而内舍于心，则心脉运行不畅，引发心悸、怔忡等。
2．西医 风湿热是A组乙型溶血性链球菌咽峡炎后的晚期并发症。约0．3％一3％因该菌引起的咽峡炎患儿于1-4周后发生风湿热。皮肤及其他部位A组乙型溶血性链球菌感染不会引起风湿热。影响本病发生的因素有：①链球菌在咽峡部存在时间愈长，发病的机会愈大；②特殊的致风湿热A溶血性链球菌株，如M血清型(甲组1—48型)和粘液样菌株；③患儿的遗传学背景，一些人群具有明显的易感性。
（二）中医辩证论治
1．湿热阻络
证候 发热恶风，汗出不解，口渴欲饮，关节肿痛，局部灼热，或呈游走性，可有鼻衄，皮肤红斑，小便黄赤，大便秘结，舌质红，苔黄厚腻，脉滑数。
治法 清热利湿，祛风通络。
方药 宣痹汤。
2．寒湿阻络
证候 关节酸痛，局部不红，遇寒加剧，得温痛减，或有低热，气短乏力，心悸怔忡，舌质淡，苔白腻，脉濡缓。
治法 散寒除湿，养血祛风
方药 蠲痹汤加减
3．风湿淫心发热不退，头重身困，心悸气短，疲乏无力，关节肿痛，纳呆泛恶，舌质淡，苔腻，脉濡滑。
治法 祛风除湿，通络宁心。
方药 大秦艽汤加减。
4．心脾阳虚
证候 心悸怔忡，动则气短，难以平卧，面色无华，浮肿尿少，手足不温，舌质淡胖，苔薄白，脉结代。
治法 温阳利水。
方药 真武汤合金匮肾气丸加减。
5．气虚血瘀
证候 病程日久，神疲乏力，心悸气短，动则尤甚，面晦颧红，唇甲发绀，形体瘦弱，舌质紫暗，苔薄，脉细弱或结代。
治法 养血活血，益气通脉。
方药 补阳还五汤加减。
二、急性风湿热的临床表现
急性风湿热发生前1周至5周有链球菌咽峡炎史。如未经治疗，一次急性风湿热发作—般不超过6个月；未进行预防的患者常反复发作。风湿热多呈急性起病，亦可为隐匿性进程。临床主要表现为心脏炎、关节炎、舞蹈病、皮下小结和环形红斑，发热和关节炎是最常见的主诉。
(一)一般表现
急性起病者发热在38C一40℃间，无一定热型，1～2周后转为低热。隐匿起病者仅为低热或无发热。其他表现有精神不振、疲倦、胃纳不佳、面色苍白、多汗、鼻衄、关节痛和腹痛等，个别有胸膜炎和肺炎。
(二)心脏炎
约40％一50％的风湿热患者累及心脏，是风湿热唯一的持续性器官损害。首次风湿热发作时，一般于起病1～2周内出现心脏炎的症状。初次发作时以心肌炎和心内膜炎最多见，同时累及心肌、心内膜和心包膜者，称为全心炎。
1．心肌炎 轻者可无症状，重者可伴不同程度的心力衰竭；安静时心动过速，与体温升高不成比例；心脏扩大，心尖搏动弥散；心音低钝，可闻奔马律；心尖部轻度收缩期吹风样杂音，75％的初发患儿主动脉瓣区可闻舒张中期杂音。X线检查心脏扩大，心脏搏动减弱；心电图示P—R间期延长，伴有T波低平和ST段异常，或有心律失常。
2．心内膜炎 主要侵犯二尖瓣和域主动脉瓣，造成关闭不全；二尖瓣关闭不全表现为心尖部2~3／6级吹风样全收缩期杂音，向腋下传导，有时可闻二尖瓣相对狭窄所致舒张中期杂音。主动脉瓣关闭不全时胸骨左缘第三肋间可闻舒张期叹气样杂音；急性期瓣膜损害多为充血水肿，恢复期可渐消失。多次复发可造成心瓣膜永久性瘢痕形成，导致风湿性心瓣膜病。超声心动图检查能更敏感地发现临床听诊无异常的隐匿性心瓣膜炎。
3．心包炎 积液量很少时，临床上难以发现；可有心前区疼痛，有时于心底部听到心包摩擦音。积液量多时心前区搏动消失，心音遥远，有颈静脉怒张、肝肿大等心包填塞表现。X线检查心影向两侧扩大呈烧瓶形，心电图示低电压，早期ST段抬高，随后ST段回到等电线，并出现T波改变；超声心动图可确诊少量心包积液。临床上有心包炎表现者，提示心脏炎严重，易发生心力衰竭。
风湿性心脏炎初次发作约有5％～10％患儿发生充血性心力衰竭，再发时发生率更高。风湿性心脏瓣膜病患儿伴有心力衰竭者，提示有活动性心脏炎存在。
(三)关节炎
约占急性风湿热总数的50％～60％，典型病例为游走性多关节炎，以膝、踝、肘、腕等大关节为主。表现为关节红、肿、热、痛，活动受限。每个受累关节持续数日后自行消退。不留畸形，但此起彼伏，可延续3～4周。
(四)舞蹈病
占风湿热患儿的3～10％，也称Sydenham舞蹈病。表现为全身或部分肌肉的无目的不自主快速运动，如伸舌歪嘴，挤眉弄眼、耸肩缩颈、语言障碍、书写困难、细微动作不协调等，兴奋或注意力集中时加剧，入睡后即消失。患儿常伴肌无力和情绪不稳定。舞蹈病常在其他症壮出现后数周至数月出现；如风湿热其他症状较轻，舞蹈病可能为首发症状。舞蹈病病程1～3个月左右，个别病例在1～2年内反复发作。少数病儿遗留不同程度神经精神后遗症，如性格改变变、偏头痛、细微运动不协调等。
(五)皮肤症状
1．环形红斑 较少见，环形或半环形边界明显的淡色红斑，大小不等，中心苍白，出现躯干和四肢近端，呈一过性，或时隐时现呈迁延性，可持续数周。
2．皮下小结 见于5％的风湿热患儿，常伴有严重心脏炎，呈坚硬无痛结节，与皮肤不粘连，直径0．1～lcm，出现于肘、膝、腕、踝等关节伸面，或枕部、前额头皮以及胸、腰椎脊突的突起部位，约经2～4周消失。
三、风湿热的特征症状和体征及Jones诊断标准
风湿热的诊断有赖于临床表现和实验室检查的综合分析；1992年修改的Jones诊断标准包括3个部分：①主要指标；②次要指标；③链球菌感染的证据。在确定链球菌感染证据的前提下，有两项主要表现或一项主要表现伴两项次要表现即可作出诊断。由于近年风湿热不典型和轻症病例增多，硬性按照Jones标准，易造成诊断失误。因此，应进行综合判断，必要时需追踪观察，方能提高确诊率。
风湿热的诊断标准
注：主要表现为关节炎者，关节痛不再作为次要表现；主要表现为心脏炎者，P—R间期延长不再作为次要表现。在有链球菌感染证据的前提下，存在以下3项之一者亦应考虑风湿热：①排除其他原因的舞蹈病；②无其他原因可解释的隐匿性心脏炎；③以往已确诊为风湿热，存在一项主要表现，或有发热和关节痛，或急性期反应物质增高，提示风湿热复发。
确诊风湿热后，应尽可能明确发病类型，特别应了解是否存在心脏损害。以往有风湿热史者，应明确是否有风湿热活动。
四、急性风湿热的治疗与预防
（一）治疗
1．休息 卧床休息的期限取决于心脏受累程度和心功能状态。急性期无心脏炎患儿卧床休息2周，随后逐渐恢复活动，于2周后达正常活动水平；心脏炎无心力衰竭患儿卧床休息4周，随后于4周内逐渐恢复活动；心脏炎伴充血性心力衰竭患儿则需卧床休息至少8周，在以后2～3个月内逐渐增加活动量。
2．清除链球菌感染 应用青霉素80万单位肌注，每日2次，持续2周，以彻底清除链球菌感染。青霉素过敏者可改用其他有效抗生素如红霉素等。
3．抗风湿热治疗 心脏炎时宜早期使用糖皮质激素，泼尼松每日2mg／kg，最大量≤60mg／d，分次口服，2-4周后减量，总疗程8～12周。无心脏炎的患儿可用阿司匹林，每日100mg／kg，最大量≤3g／d，，分次服用，2周后逐渐减量，疗程4—8周。
4．其他治疗有充血性心力衰竭时应视为心脏炎复发，及时给予大剂量静脉注射糖皮质激素，如氢化可的松或甲基泼尼松龙每日1次10—30mg／kg，共1～3次。多数情况在用药后2～3天即可控制心力衰竭，应慎用或不用洋地黄制剂，以免发生洋地黄中毒。应予以低盐饮食，必要时氧气吸入、给予利尿剂和血管扩张剂。舞蹈病时可用苯巴比妥、安定等镇静剂。关节肿痛时应予制动。
风湿热预后主要取决于心脏炎的严重程度、首次发作是否得到正确抗风湿热治疗以及是否正规抗链球菌治疗。心脏炎者易于复发，预后较差，尤以严重心脏炎伴充血性心力衰竭的患儿为甚。
每3-4周肌肉注射苄星青霉素(长效青霉素，Benzathinepenicilline)120万单位，预防注射期限至少5年，最好持续至25岁，有风湿性心脏病者，宜作终身药物预防。对青霉素过敏者可改用红霉素类药物口服，每月口服6～7天，持续时间同前。
风湿热或风湿性心脏病患儿，当拔牙或行其他手术时，术前、术后应用抗生素以预防感染性心内膜炎。
※ 知识要点 风湿热的病因、诊断标准及治疗。
去医院检查尿酸，看一看是不是痛风？检查类风湿因子，排除类风湿，检查多肽抗体，排除其他风湿病，如果真是风湿热，中医要辨证治疗：
1、风热痹证:主证 发病多急骤易变，初期发热、咽喉肿痛、口干口渴等风热上攻症状；继而出现肌肉关节游走性疼痛，局部呈现红肿热痛及伴见全身发热或湿热蒸腾胶着之象。热邪偏盛者，关节红肿疼痛，发热亦甚，皮肤可见红斑。舌质红，苔黄干，脉滑数。风邪偏盛者，肌肉关节呈游走性疼痛，或汗出恶风，舌尖红，苔薄黄，脉浮数或滑数。治则:清热解毒，疏风通络。方药:银翘散加减。银花15g 连翘15g薄荷6g 炒牛蒡子9g 板蓝根30g 芦根30g。加减 咽喉肿痛重者加浙贝、射干、杏仁、僵蚕。发热重者加葛根、柴胡、黄芩，重用生石膏。关节红肿疼痛明显者用白虎桂枝汤加减：生石膏、知母、桂枝、白芍、忍冬藤、炒桑枝、丹皮、晚蚕砂、老鹳草等。热毒炽盛者，酌选清瘟败毒饮或化斑汤加减。兼湿邪者，可酌加用藿朴夏苓汤。风邪偏盛者，加用防风、秦艽、稀莶草、威灵仙等。
2、2、湿热痹证:主证 身热不扬，周身困重，肢节烦痛或红肿痛，或风湿结节，皮下硬痛，或红疹融合成不规则斑块，或有身肿，小便黄赤，大便粘滞。舌质红，苔黄厚腻，脉滑数。治则:化湿清热，宣通经络。方药:宣痹汤、二妙散、三仁汤化裁。苍术20g 黄柏9g 防己10g 杏仁10g 薏苡仁20g 滑石30g 茵陈15g 蚕砂15g 川牛膝10g 茯苓1()g 萆薢10g 泽泻10g。加减 关节肿胀明显且疼痛者，可加用活血药，如鸡血藤、当归等，同时可用地锦草200g、马鞭草50g、桑枝100g水煎局部浴洗。
3、寒湿热痹证:主证 体内蕴热，复感风寒湿邪，致热痹兼夹寒湿，关节局部红肿热痛，兼见有恶风畏冷，得温则舒，晨僵。舌质红，苔白或黄白相间，脉弦紧或滑数。治则:化湿清热，祛风散寒。方药:桂枝芍药知母汤合麻黄杏仁薏苡甘草汤化裁。桂枝10g 炮附子6g 麻黄6g 防风10g 杏仁10g 白术10g 薏苡仁30g 白芍12g 知母10g 鸡血藤15g 忍冬藤15g。加减:寒痛甚加川乌、草乌。热重加生石膏、丹皮。虚者加用黄芪防己汤。
4、痰瘀热痹证:主证:关节肿痛，肌肤发热，经久不愈；或关节变形，活动不利；或皮下结节，红斑色紫黯。舌质色黯，有齿痕，苔白厚或黄白相间而粘腻，脉多弦滑数。治则:化痰清热，祛瘀通络。方药:痰瘀痹痛汤。桂枝9g 茯苓15g 制南星9g 浙贝母12g 当归10g 炮山甲12g 地鳖虫10g 片姜黄10g 马鞭草30g 忍冬藤30g 鹿衔草20g。加减:湿重加防己、薏苡仁。热重加丹皮、知母。痛甚加制乳香、制没药，或加用制马钱子粉1g冲服，或用大黑蚂蚁粉3g冲服。气虚加黄芪。
5、阴虚热痹:主证 低热，午后潮热，倦怠乏力，口干口渴，鼻衄，心悸，烦躁，关节肌肉肿胀灼热疼痛。脉细数，舌质鲜红，少苔.治则:养阴清热，通经活络.方药: 一贯煎加减。生地12g 北沙参30g 枸杞子12g麦冬10g当归10g 白芍12g 知母10g 龟甲15g 老鹳草30g 丝瓜络20g 地骨皮10g。 加减:心气不足，气阴两伤者，加西洋参、五味子、黄精。心烦不寐者，加枣仁、生龙骨、生牡蛎、胆星。便干者，加首乌、桃仁等。
6、血虚热痹:主证:面色萎白无华，头晕，心慌，乏力，气短，低热，关节肿痛但不明显。舌质淡，苔薄黄，脉细数。治则:补血活血，养阴清热。方药:四物汤加味。当归15g 川芎9g 白芍12g 熟地12g 黄芪15g 阿胶10g（烊化兑服） 鸡血藤15g 炙甘草6g 忍冬藤30g。加减:气虚重者加西洋参、太子参。伴见肾气虚者，加制首乌、桑寄生等。关节痹痛者，加地龙及马钱子粉1g冲服。
7、营热心痹证:主证:持续低热或中度发热，昼轻夜重，汗多，心悸，心前区不适，闷痛或灼痛，皮肤红斑，皮下结节，或有眼结膜充血及鼻腔出血，甚或面色苍白，呼吸困难，浮肿等。舌质红或黯红，苔白厚或黄白相间，脉滑数或细数或疾或结代。治则:清营解毒，救心开痹。方药:参珠救心丹。西洋参9g 丹参20g 苦参15g 珍珠粉1g（冲服） 蚤休20g 麦冬10g 五味子6g 生地12g 玄参12g 丹皮10g 菖蒲10g 郁金10g 天竺黄10g。加减:风湿热心脏炎或心内膜炎出现急性心衰时，应改用参附龙牡汤，并中西医结合救治。
6、血虚热痹:主证:面色萎白无华，头晕，心慌，乏力，气短，低热，关节肿痛但不明显。舌质淡，苔薄黄，脉细数。治则:补血活血，养阴清热。方药:四物汤加味。当归15g 川芎9g 白芍12g 熟地12g 黄芪15g 阿胶10g（烊化兑服） 鸡血藤15g 炙甘草6g 忍冬藤30g。加减:气虚重者加西洋参、太子参。伴见肾气虚者，加制首乌、桑寄生等。关节痹痛者，加地龙及马钱子粉1g冲服。
7、营热心痹证:主证:持续低热或中度发热，昼轻夜重，汗多，心悸，心前区不适，闷痛或灼痛，皮肤红斑，皮下结节，或有眼结膜充血及鼻腔出血，甚或面色苍白，呼吸困难，浮肿等。舌质红或黯红，苔白厚或黄白相间，脉滑数或细数或疾或结代。治则:清营解毒，救心开痹。方药:参珠救心丹。西洋参9g 丹参20g 苦参15g 珍珠粉1g（冲服） 蚤休20g 麦冬10g 五味子6g 生地12g 玄参12g 丹皮10g 菖蒲10g 郁金10g 天竺黄10g。加减:风湿热心脏炎或心内膜炎出现急性心衰时，应改用参附龙牡汤，并中西医结合救治。
大未染色细胞是什么东西，指标高了会出现怎样的问题，还有解决的方法
就是淋巴细胞的一种（白细胞比较大就是淋巴细胞），偏高一般提示病毒性感染，与你提供的病史相同，问题不是很大，抗病毒治疗就可以了。血小板压积是辅助诊断指标，只要血小板正常就没有关系！
治疗上主要为抗炎，首先得弄清病因，其次才谈得上治疗。希望你去正规的医院做相关的检查，弄清楚后在进行系统正规的治疗。
临床常见的淋巴细胞增多的疾病是病毒感染，最常见的就是感冒了，你是否近期感冒过或者正在感冒？淋巴细胞的比例高了粒细胞的比例自然低了这很好理解吧
淋巴高中性低可能是感染，但你无症状，可能病原体毒力轻，也可能就是个体差异，不同时间，不同状态下结果会不同，再就是考虑仪器误差，粒细胞绝对值，淋巴细胞绝对值正常就没事。
书是我们时代的生命——别林斯基 书籍是巨大的力量——列宁 书是人类进步的阶梯———高尔基 书籍是人类知识的总统——莎士比亚 书籍是人类思想的宝库——乌申斯基 书籍——举世之宝——梭罗 好的书籍是最贵重的珍宝——别林斯基 书是唯一不死的东西——丘特 书籍使人们成为宇宙的主人——巴甫连柯 书中横卧着整个过去的灵魂——卡莱尔 人的影响短暂而微弱，书的影响则广泛而深远——普希金 人离开了书，如同离开空气一样不能生活——科洛廖夫 书不仅是生活，而且是现在、过去和未来文化生活的源泉 ——库法耶夫 书籍把我们引入最美好的社会，使我们认识各个时代的伟大智者———史美尔斯 书籍便是这种改造灵魂的工具。人类所需要的，是富有启发性的养料。而阅读，则正是这种养料———雨果
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