新乡市城镇职工基本医疗保险长期居外就医登记表
备注
1、本表一式两份，一份留参保地医疗保险经办机构存档，一份参保人员留作报销凭据。
2、本登记表自备案之日起生效，参保人员决定去外地长期居住，在没有生病住院前，需提前完成异地安置/长期居外的申报备案。
3、长期居外：备案三个月以内的按照《争诊病种范围》执行，满一年的可自动转为异地安置；长期居外办理第一年，住院报销起伏线2000元。
4、异地居住期间，参保人员在新乡市不再产生任何门诊重病慢性病、定点医疗机构、定点零售药店的费用，否则长期居外备案手续自动终止。
5、长期居外人员需提供暂住证或居住证或村委会/居委会和长期居外所在地的派出所居住证明（必须加盖派出所户籍处公章和有关部门公章；户口为新乡市的人员）。
6、异地安置人员需提供户口本复印件或异地身份证复印件（户口已迁往外地人员）。
7、新乡市社会医疗保险管理局联系电话
同意到期顺延 是（ ） 否（ ） 办理人： 年 月 日
本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/3ffcea06370cba1aa8114431b90d6c85ed3a8830.html
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