控烟调查表

表1： 苏州工业园区 建设无烟医疗卫生机构计划进度表

填表日期2011年 5 月 24 日

注：医疗机构包括综合医院、专科医院、护理院、疗养院、妇幼保健机构（妇幼保健机构属于公共卫生机构，在此统计时列入医疗机构计算）；公共卫生机构包括疾病预防控制机构、卫生监督所、健康教育所、专科疾病防治机构。

表2： 苏州工业园区 5 月份无烟医疗卫生系统建设进度报表

填表日期2011年 5 月 24 日

填表说明：

1、本表由各市、区疾控中心相关专业机构统一收集整理、汇总分析、统计填写并经同级卫生局、爱卫办（卫生指导中心）审核签章后，每月分别向苏州市爱卫办、苏州市疾控中心慢病科填报一次，填报时间为每月的20日。

2、妇幼保健机构属于公共卫生机构，在此统计时列入医疗机构计算。

表3： 苏州工业园区 2011年建成无烟医疗卫生机构明细表

填表日期2011年 月 日

填表说明：1．本表由各市、区疾控中心相关专业机构统一收集整理、汇总分析、统计填写并经同级卫生局、爱卫办（卫生指导中心）审核签章后，每月分别向苏州市爱卫办、苏州市疾控中心慢病科填报一次，填报时间为每月的20日。

2．填报的无烟医疗卫生机构必须是当月新建成并已由行政机关命名的单位。

表4： 苏州工业园区 媒体参与烟草控制传播活动情况一览表

填表日期2011年 5 月 24 日

填表说明：

1.媒体是指广播、电视、网络、报纸等大众传媒；

2.作品类别分为文字类（报刊采用）、广播类（广播电台采用）和电视类（电视频道采用）三种；

3.如已报送参加卫生部主办的中国烟草控制大众传播活动的作品，请在备注栏内填写“此作品已于2011年××月××日报送中国烟草控制大众传播活动参评”；

4.本表填写的作品发表时间均为2011年1月1日以来发表的作品（报全国参评的作品为2010年7月1日—2011年6月30日发表的作品）；

5.本表由各市、区疾控中心相关专业机构统一收集整理、汇总分析、统计填写并经同级卫生局、爱卫办（卫生指导中心）审核签章后，于每季度最后一个月的25日前分别报苏州市爱卫办、苏州市疾控中心慢病科。

表5： 市在医疗卫生机构内开展的干预活动记录表

填表日期2011年 月 日

填表说明：

1.本表中无法列入的干预活动可另附书面文字加以描述。

2.需存档备查的原始资料：现场照片、录像、文件资料等。

报3. 本表由各市、区疾控中心相关专业机构统一收集整理、汇总分析、统计填写并经同级卫生局、爱卫办（卫生指导中心）审核签章后，每月分别向苏州市爱卫办、苏州市疾控中心慢病科填报一次，填报时间为每月的20日。

表6： 市组织医疗卫生机构禁控烟培训工作统计汇总表

填表日期2011年 月 日

填表说明：本表由各市、区疾控中心相关专业机构统一收集整理、汇总分析、统计填写并经同级卫生局、爱卫办（卫生指导中心）审核签章后，于每个季度最后一个月的25日前分别报苏州市爱卫办、苏州市疾控中心慢病科。

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