贵州省第二人民医院
门诊血透病历
姓名: 性别:男 女 年龄: 岁 民族:
血型: Rh: 职业: 透析号:
婚姻: 籍贯: 身份证号:
联系人: 联系电话:
联系地址:
主诉:
既往病情:
1、简要肾脏病史:
有无 | 确诊时间 | 治疗方式 | 具体疗法 | 疗 效 评 估 | |
肾脏原发病 | |||||
肾功能不全 | |||||
高血压 | |||||
贫血 | |||||
骨病、SHPT | |||||
心肌损害 | |||||
脑病 | |||||
其他 | |||||
2、既往透析治疗情况:
开始时间 | 种类(方式) | 剂量(频率) | 时间(追加) | 评估(疗效) | |
透析治疗 | |||||
抗凝剂 | |||||
血管通路 | |||||
干体重(kg) | |||||
透析并发症 | |||||
3、 既往病史:
病 情 | 治疗(预防)情况 | |
非肾脏病史 | 糖尿病 心脏病 呼吸衰竭 肝功能不全 脑血管意外 肿瘤 其他: | |
过敏史 | ||
家族史 | ||
月经史(女) | ||
4、 存在加重肾脏损害或影响透析疗效的高危因素:
5、 其他:
目前病情:
1、 特殊症状:
体力 | 食欲 | 发热 | 出血 | 恶/呕 | 闷/喘 | 瘙痒 | 尿量 | 夜尿 | |
病情 | 好 差 | 好中差 | 有 无 | 有 无 | 有 无 | 有 无 | 有 无 | ml | 次/夜 |
2、体格检查:
生命体征 | T: ℃ P: 次/分 R: 次/分 BP: / mmHg | |
病 情 | 特殊情况说明 | |
意识状态 | 清醒 模糊 嗜睡 昏睡 昏迷 谵妄 烦躁 | |
对答切题 | 切题 不切题 言语不清 不能言语 | |
体位 | 自动体位 强迫体位 被动体位 | |
颈静脉 | 怒张 充盈 正常 | |
皮肤黏膜出血 | 出血点 紫癜 瘀斑 活动性出血 牙龈出血 鼻出血 眼底出血 | |
心脏 | 心率 次/分 (齐 不齐) 心界(大 不大) | |
肺部 | 呼吸音(清 粗)干湿啰音(有无)胸膜摩擦音 | |
腹部 | 腹(平 彭隆)压痛 反跳痛 肌紧张 肠鸣音 次/分 | |
浆膜腔 | 心包积液 胸膜积液 腹腔积液 关节腔积液 脑水肿 | |
水肿 | 颜面 眼睑 四肢 骶部 全身 | |
其他体征 | ||
3、 辅助检查:
检查时间 | 检 查 结 果 | |
血常规 | WBC ×109 /L,RBC ×1012 /L ,N %,PLT ×109 /L HGB g/L。 | |
血生化 | ALT U/L,AST U/L ,ALB g/L,PA g/L; CREA umol/L,UREA mmol/L;K mmol/L,Ca mmol/L,P mmol/L。 | |
免疫三项 | HBsAg ,HBsAb ,HBeAg ,HBeAb ,HBcAb ,HBV-DNA ;HCVAb ,HCV-RNA ; HIVAb ;TP: 。 | |
凝血功能 | PT s,APTT s, PT-INR ,PT-% ,Fib g/L,D-D ug/ml,TT s,FDP ug/ml。 | |
肾脏彩超 | ||
胸片 | ||
ECG | ||
其他 | ||
初步诊断:
诊疗计划:
1、饮食计划: 。
2、建议水摄入量: ml/24H,盐摄入量: g/24H;
3、透析计划:透析模式: ,频率: 次/周,透析时间: 时/次;
4、抗凝计划:抗凝剂种类: ,首剂: , 追加: 。
5、辅助药物治疗:
药名及用法 | |
纠正贫血药 | 促红素 U/次, 次/周,蔗糖铁 mg/次, 次/周 |
CKD-MBD治疗药 | 补钙剂: , mg/次, 次/天;磷结合剂: , mg/次, 次/天,阿法骨化醇片 ug/次, 次/周或 次/天。 |
降压、保护心脑血管药 | 降压药: , mg/次, 次/天;降压药: , mg/次, 次/天;单硝酸异山梨酯 mg/次, 次/天,曲美他嗪 mg/次, 次/天;其他:
|
延缓肾功能减退药 | 尿毒清颗粒 g/次, 次/天,百令胶囊 g/次, 次/天,海昆肾喜胶囊 g/次, 次/天;其他: |
其他辅助药物 | |
6、检查计划:
血常规 | 血生化 | iPTH | 凝血功能 | 铁代谢 | 免疫三项 | 其他 | |
检查频率 | |||||||
检查时间 | |||||||
复查时间 | |||||||
7、其他:
医师签名:
年 月 日
透析期间病情记录
时间: 年 月 日
诱因或病因:
新发症状:
新发体征:
辅助检查:
检查时间 | 检 查 结 果 | |
血常规 | WBC ×109 /L,RBC ×1012 /L ,N %,PLT ×109 /L HGB g/L。 | |
血生化 | ALT U/L,AST U/L ,ALB g/L,PA g/L; CREA umol/L,UREA mmol/L;K mmol/L,Ca mmol/L,P mmol/L。 | |
免疫三项 | HBsAg ,HBsAb ,HBeAg ,HBeAb ,HBcAb ,HBV-DNA ;HCVAb ,HCV-RNA ; HIVAb ;TP: 。 | |
凝血功能 | PT s,APTT s, PT-INR ,PT-% ,Fib g/L,D-D ug/ml,TT s,FDP ug/ml。 | |
肾脏彩超 | ||
胸片 | ||
ECG | ||
其他 | ||
目前诊断:
诊疗方案调整:
医患沟通:
随访:
医师签名:
年 月 日
透析治疗月度总结
时间: 年 月 日
症状转归:
体征转归:
疗效评估:
辅助检查结果:
检查时间 | 检 查 结 果 | |
血常规 | WBC ×109 /L,RBC ×1012 /L ,N %,PLT ×109 /L HGB g/L。 | |
血生化 | ALT U/L,AST U/L ,ALB g/L,PA g/L; CREA umol/L,UREA mmol/L;K mmol/L,Ca mmol/L,P mmol/L。 | |
免疫三项 | HBsAg ,HBsAb ,HBeAg ,HBeAb ,HBcAb ,HBV-DNA ;HCVAb ,HCV-RNA ; HIVAb ;TP: 。 | |
凝血功能 | PT s,APTT s, PT-INR ,PT-% ,Fib g/L,D-D ug/ml,TT s,FDP ug/ml。 | |
肾脏彩超 | ||
胸片 | ||
ECG | ||
其他 | ||
下一月度诊疗重点:
疑难病例全科讨论结论:
下一月度诊疗计划:
1、 饮食计划: 。
2、 水摄入量: ml/24H,盐摄入量: g/24H ;
3、 透析计划:透析模式: ,频率: 次/周,透析时间: 时/次;
4、 抗凝计划:抗凝剂种类: ,首剂: , 追加: 。
5、 辅助药物治疗:
药名及用法 | |
纠正贫血药 | 促红素 U/次, 次/周,蔗糖铁 mg/次, 次/周 |
CKD-MBD治疗药 | 补钙剂: , mg/次, 次/天;磷结合剂: , mg/次, 次/天,阿法骨化醇片 ug/次, 次/周或 次/天。 |
降压、保护心脑血管药 | 降压药: , mg/次, 次/天;降压药: , mg/次, 次/天;单硝酸异山梨酯 mg/次, 次/天,曲美他嗪 mg/次, 次/天;其他:
|
延缓肾功能减退药 | 尿毒清颗粒 g/次, 次/天,百令胶囊 g/次, 次/天,海昆肾喜胶囊 g/次, 次/天;其他: |
其他辅助药物 | |
6、 检查计划:
血常规 | 血生化 | iPTH | 凝血功能 | 铁代谢 | 免疫三项 | 其他 | |
检查频率 | |||||||
检查时间 | |||||||
复查时间 | |||||||
7、其他:
医师签名:
年 月 日
透析治疗半年总结
时间: 年 月 日
现有阳性症状:
现有阳性体征:
疗效评估:
辅助检查:
检查时间 | 检 查 结 果 | |
血常规 | WBC ×109 /L,RBC ×1012 /L ,N %,PLT ×109 /L HGB g/L。 | |
血生化 | ALT U/L,AST U/L ,ALB g/L,PA g/L; CREA umol/L,UREA mmol/L;K mmol/L,Ca mmol/L,P mmol/L。 | |
免疫三项 | HBsAg ,HBsAb ,HBeAg ,HBeAb ,HBcAb ,HBV-DNA ;HCVAb ,HCV-RNA ; HIVAb ;TP: 。 | |
凝血功能 | PT s,APTT s, PT-INR ,PT-% ,Fib g/L,D-D ug/ml,TT s,FDP ug/ml。 | |
肾脏彩超 | ||
胸片 | ||
ECG | ||
其他 | ||
下一半年诊疗重点:
疑难病例全科讨论结论:
下一半年诊疗计划:
1、 饮食计划: 。
2、 水摄入量: ml/24H,盐摄入量: g/24H;
3、 透析计划:透析模式: ,频率: 次/周,透析时间: 时/次;
4、 抗凝计划:抗凝剂种类: ,首剂: , 追加: 。
5、 辅助药物治疗:
药名及用法 | |
纠正贫血药 | 促红素 U/次, 次/周,蔗糖铁 mg/次, 次/周 |
CKD-MBD治疗药 | 补钙剂: , mg/次, 次/天;磷结合剂: , mg/次, 次/天,阿法骨化醇片 ug/次, 次/周或 次/天。 |
降压、保护心脑血管药 | 降压药: , mg/次, 次/天;降压药: , mg/次, 次/天;单硝酸异山梨酯 mg/次, 次/天,曲美他嗪 mg/次, 次/天;其他:
|
延缓肾功能减退药 | 尿毒清颗粒 g/次, 次/天,百令胶囊 g/次, 次/天,海昆肾喜胶囊 g/次, 次/天;其他: |
其他辅助药物 | |
6、 检查计划:
血常规 | 血生化 | iPTH | 凝血功能 | 铁代谢 | 免疫三项 | 其他 | |
检查频率 | |||||||
检查时间 | |||||||
复查时间 | |||||||
7、其他:
医师签名:
年 月 日
本文来源:https://www.2haoxitong.net/k/doc/333abcd01837f111f18583d049649b6648d709ee.html
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