医院感染管理制度、流程

医院感染管理应知应会

一、医院感染管理制度

标准预防原则

（一） 概念：针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜和防护面罩，以及安全注射。也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。标准预防基于患者的血液、体液、分泌物（不包含汗液）、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染因子的原则。

（二） 基本特点：

1、 既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播。

2、 强调双向保护。

3、 根据疾病的主要传播途径采取相应的隔离措施。如接触隔离、空气隔离、飞沫隔离。

（三） 不同传播途径疾病的隔离与预防

1、 接触隔离：接触经接触传播疾病如肠道感染、多重耐药菌感染、皮肤感染等的患者，在标准预防的基础上，还应采取接触传播的隔离与预防。

2、 空气隔离：接触经空气传播的疾病，如肺结核、水痘等，在标准预防的基础上，还应采取空气传播的隔离与预防。

3、 飞沫隔离：接触经飞沫传播的疾病，如百日咳、白喉、流行性感冒、病毒性腮腺炎、流行性脑脊髓膜炎等，在标准预防的基础上，还应采取飞沫传播的隔离与预防。

医院消毒隔离制度

1、 医护人员工作期间应穿戴整洁的工作服，离开岗位时应脱掉，每周更换清洗一次，污染严重或接触传染病后应及时更换。禁止穿工作服、鞋、帽上街、去食堂、卫生间、会议室等。

2、 工作人员在技术操作中要严格执行各项无菌操作规程。

3、 医护人员应执行“医务人员手卫生管理制度”。

4、卫生员使用的清洁工具与其他场所的工具，应严格分开。

5、各科室工作人员每天工作结束后，对室内环境及桌椅、门把手、诊查桌、工作台等用清洁抹布擦拭或消毒剂擦拭。地面每天拖擦1-2次，遇污染要随时消毒。

6、病房内要保持卫生整洁，空气新鲜，医院各科不得有蟑螂、苍蝇、蚊子、老鼠等有害动物。

7、严格执行医院污水排放标准的规定，化验室污水、传染病患者排泄物，必须经消毒处理后方可排放，医院要有污水净化措施，进行污水无害化处理。

8、非洁净区域（如治疗室、抢救室、换药室等）每天2次空气消毒，时间为30-60分钟，有记录，根据环境卫生学监测制度要求做细菌培养。

9、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，凡进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触完整的皮肤和黏膜的器械和用品必须消毒。

10、传染病患者污染的环境、家具、用品、被服、餐具、便器等必须先消毒、再清洗、再消毒，其排泄物、呕吐物、引流物必须经消毒处理后倒入下水道。

11、严格区分生活垃圾和医疗废物，生活垃圾装黑色袋，医疗废物装黄色袋，分类存放，按规定进行无害化处理。

12、凡手术、分娩、内镜等诊疗前应进行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg、ALT、抗TP等筛查，结果阳性者严格执行消毒隔离。

医院感染病例监测报告制度

1、 各临床科室必须对住院病人开展医院感染病例监测，以掌握我院医院感染发病特点，为我院感染控制提供科学依据。

2、 医院感染病例由临床主管医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，及时进行病原微生物检测。

3、 各临床科室24小时内对感染病例进行上报。

4、 确诊为传染病的医院感染病例，同时上报防保科按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。

5、 对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，与本科“临床感染管理小组”一同讨论，并做进一步的分析及辅助检查，确定的院内感染病例及时上报。

6、 医院感染管理科必须每月对监测资料进行总结，上报主管院长及相关职能部门，每季度写出分析报告，并进行效果评价，提出预防措施。监测资料应妥善归档保存。

一次性使用医疗用品、器械和器具管理制度

1、 各科室使用一次性医疗用品、器械和器具，由设备科统一集中采购，并保证证件齐全，禁止任何单位和个人购买。医院感染管理科需对购入的一次性医疗用品、器械和器具的相关证件进行定期审核。

2、 医院加强对一次性使用无菌医疗用品的管理，设备科负责临床常用一次性使用无菌医疗用品的的发放工作，并负责对其质量进行检查监督，严禁在临床使用不合格产品。

3、 凡可重复使用的医疗器械与器具，各科室使用后均由供应室统一回收、清洗、消毒、灭菌，规范化处理。

4、 各科室使用后的一次性医疗用品，均按照医疗废物处理程序进行处置。

5、 建立质量验收制度，按国家标准抽检每一批号产品的批次检验报告、灭菌日期、出厂日期（必须超过10天以上方可应用）、无菌有效期、灭菌标识、包装、灭菌方法等符合要求。

6、 严格保管，不得将包装破损、超过“灭菌有效期”以及包装上未注明灭菌日期的产品进入临床，确保一次性无菌医疗用品在有效期内使用。

7、 在使用一次性医疗用品前，应认真做好查对工作，凡包装破损或过期产品一律不得使用，对产品质量怀疑时，应停止使用并报设备科监测处理。

8、 一次性无菌物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面20cm、距天花板50cm、距墙5cm。

9、 一次性使用无菌医疗用品，拆除外包装后，转入无菌物品存放区，拆除小包装后转入无菌物品存放柜。

医院医疗废物管理制度

1、 各科室使用医疗废物包装袋、利器盒的标准规格技术性能等要求，均按法律、法规执行。

2、 各科室使用后的一次性医疗用品，医疗废物均按照医院医疗废物产生及处理程序进行处置。

3、 感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集，少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应在标签上注明。

4、 医疗废物中病原体的培养基、标本、菌种、毒种保存液等高危废物，应当首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理。

5、 各科室生活垃圾桶与医疗废物桶放置合理、规范，分类收集、装满3/4时密封，应防止污染袋、污物桶泄露，如发生泄露立即加套加袋，并以文字标明科室。禁止任何科室和个人转让、买卖医疗废物。

6、 隔离传染病人或疑似传染病人产生的医疗废物及生活废物应用双层医疗废物袋，并及时密封。

7、 各科室产生的医疗废物应放置在医疗废物包装袋、桶、利器盒内，由专人按照本院规定的时间、污染物行走路线，将各科室收集的医疗废弃物密闭运送到医院暂存点，转运工具和容器使用后应及时进行消毒和清洁。

8、 为从事医疗废物的收集、运送、转运、贮存等工作人员和管理人员配备必要的防护用品，在接触和处置医疗废物时，必须穿戴工作衣、帽、鞋、口罩、手套等防护用品，每次工作结束后应当及时按规定对污染防护用品进行清洗和消毒。防护用品有破损时，应当及时更换。

9、 运送前应检查医疗废物标识、标签、封口，防止运送途中流失、泄露、扩散。禁止在运送过程中丢弃医疗废物，禁止在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。

10、医疗废物暂存点应当远离医疗区、食品加工区、人员活动区及生活垃圾存放场所，专人管理并设置明显的警示标识，做到防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗以及预防儿童接触等安全措施。

11、在医疗废物暂存点的贮存时间不得超过2天，贮存设备配备齐全，并应定期消毒和清洗。

12、设置两种以上的污物袋，黑色袋装生活垃圾、黄色袋装医疗废物。

13、病理性废物应低温贮存，手术切除的残肢器官、感染性病人的胎盘作为病理性废物收集。手术取出的内固定装置按感染性废物处置。

14、我院将医疗废物转移给集中处置单位，统一进行处置，并建立签收制度，做好医疗废物交接联单及危险废物转移联单的记录。

医务人员手卫生制度

（一）、严格按照卫生部《医务人员手卫生规范》执行。

（二）、洗手与卫生手消毒应遵循的原则：

①当手部有血液或其它体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。

②手部没有肉眼可见污染时，宜用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。

（三）、在下列情况下，医务人员应根据洗手与手卫生消毒的原则选择洗手或使用速干手消毒剂：

①直接接触每个病人前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。

②接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。

③穿脱隔离衣前后，摘手套后。

④进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。

⑤接触患者周围环境及物品后。

⑥处理药物或配餐前。

（四）、医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒：

a)接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。

b)直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。

(五)、外科手消毒应遵循以下原则：

a) 先洗手，后消毒。

b) 不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。

c) 洗手之前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖。

d) 取适量的清洁剂清洗双手、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓。清洁双手时，应注意清洁指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处。

e) 流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3。

f) 使用干手物品擦干双手、前臂和上臂下1/3。

（六）、医生查房时可使用快速手消毒剂；医生护士操作时治疗车、换药车、扫床车均配置快速手消毒剂。

病房消毒隔离制度

1、病人的安置应实施标准预防的原则，根据疾病的传播途径采取相应的隔离措施；对已确诊的传染病人应立即转科或转院隔离治疗，在未转之前，必须采取相应的隔离治疗措施。

2、传染病人应在指定的范围内活动，不准乱串病室及外出。

3、凡遇有厌氧菌、铜绿假单胞菌等感染的病人，应严密隔离，用过的房间要消毒，用过的敷料要烧毁，对其被褥、衣服必须消毒；医护人员入病室必须穿隔离衣、帽、鞋，并每出入一次必须换衣、帽、鞋并及时消毒处理。

4、病人的被套、床单、枕套和诊查床铺单不准带有血、尿、便痕迹，做到随脏随换。禁止在病房、走道上清点被服。并在规定地点清点更换的衣物及床单元用品。

5、病室内要保持环境整洁，空气新鲜无异味，经常通风换气。遇特殊感染病人每日用循环风进行空气消毒1次，每次1小时；地面应湿式清扫，遇小量污染时即刻用消毒液拖地消毒，大量污染，先去除污染物，再清洁、消毒。

6. 病房每天湿式清扫，一床一套，床头柜等物体表面每天擦拭一次，一桌一巾，用后清洁消毒，干燥保存备用。

⒎治疗室、病房、卫生间等拖把应标识清楚，用后分开清洗，每日用消毒液浸泡消毒处理后，悬挂晾干备用。

8. 血压计袖带保持清洁，遇污染时在清洁的基础上浸泡消毒；听诊器保持清洁，接触病人后用75%酒精擦拭消毒。

9. 体温计使用后用75%酒精浸泡消毒30分钟，干燥保存。

10. 患者出院、转科或死亡后，应进行床单元的终末消毒。

治疗室、注射室、换药室（检查室）消毒隔离制度

1、 室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚；设流动水洗手设备，配备洗手液和速干手消毒剂；室内严禁闲杂人员入内，以减少污染机会。

2、 坚持每日清洁消毒2次，每次30-60分钟；地面湿式清扫，每日1-2次，保持物体表面清洁，每日开窗通风2-3次；重点部门每季做环境卫生学监测一次，细菌菌落数应达到标准要求。

3、 无菌物品、清洁物品分类存放，标识明确，先期先用，定期检查有效期，灭菌物品在有效期内使用。

4、 医务人员进入室内，应衣帽整齐，戴口罩，各种操作前后要洗手，必要时手消毒，严格执行无菌技术操作原则。

5、 无菌物品必须一人一用一灭菌。

6、 抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，皮试液现配现用。

7、 开启的皮肤消毒液标注日期、时间，有效期7天。置于无菌包中的无菌物品（棉球、纱布）一经打开，应注明开启时间，使用时间不得超过24小时，提倡使用小包装。

8、 镊子、持物钳实行干缸保存，使用时注明时间并每4小时更换一次。碘伏、酒精棉球缸每周更换2次，容器每周灭菌2次，注明开始使用时间。铺好的无菌盘有效期为4小时，严禁过期使用。

9、 治疗车上物品应摆放有序：上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配备速干手消毒剂。

10、 各种治疗、护理及换药操作按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室；特殊感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内及时焚烧处理。

医院感染暴发及突发事件报告监测制度

1、 全院医务人员应认真执行《医院感染管理办法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》等法律、法规的规定。

2、 各科室要认真执行本院制定的《医院感染病例监测报告制度》、《重大传染病流行暴发、医院感染暴发流行应急预案》等规章制度，及时登记报告感染病例。

3、 当科室发生3例以上感染病例（短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例），应在2小时内报告医院感染管理科或主管院长。

4、 医院感染管理科负责对全院感染病例进行汇总、分析上报主管领导及医院感染管理委员会成员，必要时召开专题会议，查找分析原因，提出整改意见，做到分工明确、快速反应、管理规范。

5、 当发生5例以上疑似医院感染暴发、3例以上医院感染暴发；由于医院感染暴发直接导致患者死亡；由于医院感染暴发导致3人以上人身损坏后果时，科室应在2小时内上报医院感染管理科，医院感染管理科接到科室感染暴发事件报告后应在2小时内报告主管院长及相关职能部门（医务科、护理部等），12小时内报告县卫生局。

6、 当确认发生10例以上医院感染暴发事件；发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染时，省级卫生行政部门应当在2小时内上报至卫生部。医院医务科、护理部、医院感染管理科、防保科等相关部门，严格执行《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求进行报告、调查、控制等。

7、 各职能部门工作人员应认真执行本院制定的《医院应对突发公共卫生事件应急预案》等规章制度，总值班接到突发公共卫生事件险情后（工作日8小时内由行政办公室按程序报告及通知相关部门），立即报告院领导，同时通知相应医疗组负责人，后勤保障科室，并调度好车辆做好应急准备。

8、 当科室或个人发现存在医院感染暴发时出现瞒报、缓报或谎报或者授意他人瞒报、缓报和谎报情形，应当按照有关规定对相应责任人进行处理，并追究其责任。

多重耐药菌预防与控制措施

1、入住隔离间，没有条件可床边隔离，或同种病原感染者，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、泛耐药铜绿假单胞菌（ PDR-PA）、泛耐药鲍曼不动杆菌（PDR-AB）感染或携带患者共居一室。禁止与气管插管、气管切开、动、静脉置管患者住同一房间。

2、在实施诊疗、护理操作时，应当安排在最后进行。

3、使用敏感药物控制感染，抗感染治疗后再次进行耐药菌监测。

4、限制多重耐药菌感染患者活动范围；严格限制探视人数，如必须探视者严格执行洗手或手消毒制度。

5、一般医疗器械如听诊器、体温计或血压计等应专用，用后及时清洁消毒，一次性物品必须一次性使用，杜绝重复使用现象。

6、该病人如去其它部门检查，应有工作人员陪同，并向接收方说明须使用接触传播预防措施，用后的物品需清洁消毒或灭菌。

7、切口感染患者换药应在病房进行。

8、在患者病历夹及床头卡上贴接触隔离标识。

9、工作人员进入隔离间或接触该病人时须衣帽整齐、戴手套，必要时穿隔离衣或防护用品；离开病人床旁或房间时，须脱隔离衣或防护用品。

10、医务人员加强手卫生。工作人员脱手套、隔离衣后，须按七步洗手法认真洗手，或用快速手消毒剂消毒双手。

11、每天对病房进行空气消毒，物体表面、地面等须每天清洁消毒。对该患者的分泌物、排泄物消毒后倒入卫生间下水道，凡被患者血液、体液污染的物品均视为有传染性的物质，必须采取双消毒，产生的废物按感染性医疗废物处理。

12、连续2次标本（每次间隔＞24小时）均未培养出相应病原菌，或感染治愈但无标本可送，方可解除隔离。患者出院或转出科室对病房实施终末消毒。被单、病号服送洗衣房清洗、消毒。棉胎暴晒或紫外线消毒。病室开窗通风，室内物表及地面用2000mg/L-5000mg/L含氯消毒剂擦拭，器械及抢救物品按清洗、消毒、灭菌流程处理，空气用紫外线照射或紫外线循环风消毒。

呼吸机相关性肺炎预防与控制措施

1、严格掌握气管插管或切开的适应症，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑到无创通气。

如果要插管，尽量使用经口的气管插管。

2、建议保持气管插管的气囊压力在20cm水柱以上。

3、吸痰时应严格执行无菌操作原则，吸痰前、后，医务人员应做手卫生。

4、呼吸机螺纹管和湿化器应每周更换2次，有明显分泌物污染时应及时更换；螺纹管冷凝水应及时倾倒，不可使冷凝水流向患者气道；湿化器添加无菌水，每天更换。

5、随时评估是否撤机和拔管，减少插管天数。

6、保持患者口腔卫生，对存在HAP高危因素的患者，建议使用含0.25%氯己定（洗必泰）漱口或口腔冲洗，每2-6小时一次。如无禁忌症，应保持床头抬高30-45°

7、指导患者正确咳嗽，必要时进行翻身、拍背，以利于痰液引流；使用胰岛素控制血糖在80-110mg/dl。

8、加强机体免疫防御功能，合理使用抗菌药物。

导管相关血流感染预防与控制措施

1、深静脉置管时应遵守最大限度的无菌屏障要求。插管部位应铺大无菌单；操作人员应戴帽、口罩，穿无菌手术衣；认真执行手消毒程序，戴无菌手套，置管过程中手套破损应立即更换。

2、权衡利弊后选择合适的穿刺点，成人应选锁骨下静脉，尽量避免使用股静脉。

3、采用碘类消毒剂消毒穿刺点皮肤。

4、应用无菌透明专用贴膜或无菌纱布覆盖穿刺点，但多汗、渗血明显患者宜选无菌纱布。

5、应定期更换穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间：无菌纱布为2天，专用贴膜可至7天，但敷料出现潮湿、松动、沾污时应立即更换。

6、接触导管口或更换敷料时，应进行严格的手卫生，并戴无菌手套，但不能以手套代替手卫生。

7、保持三通清洁，如有血迹等污染应立即更换。

8、患者洗澡或擦身时应注意对导管的保护，不要把导管浸入水中。

9、患有疖肿、湿疹等皮肤病，患感冒等呼吸道疾病，感染或携带MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）的工作人员，在未治愈前不应进行插管操作。

10、对无菌操作不严的紧急插管，应在48小时内更换导管，选择另一穿刺点。

11、怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感染而定期更换导管。

12、应每天评价留置导管的必要性，尽早拔出导管。

留置导尿管相关尿路感染预防与控制措施

1. 严格掌握留置导尿管的适应症，应避免不必要的留置尿管。

2. 对留置尿管患者，应采用密闭性引流系统。

3. 插管过程应严格执行无菌技术操作，动作要轻柔，避免尿道粘膜损伤。

4. 悬垂集尿袋，不应高于膀胱水平，并及时清空袋中尿液。

5. 保持尿液引流系统通畅和完整，不应轻易打开尿管与集尿袋的接口。

6. 如需留取尿标本，可从集尿袋采集，但此标本不应用于普通细菌和真菌学检查。

7. 不应常规使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来预防尿路感染。

8. 疑似导尿管阻塞应更换导管，不得冲洗。

9. 保持尿道口清洁，日常用肥皂和水保持清洁即可，但大便失禁的患者清洁以后应消毒。

10. 患者洗澡或擦身时应注意对导管的保护，不要把导管浸入水中。

11. 导尿管不慎脱落或导尿管密闭系统被破坏时，应更换导尿管；疑似出现尿路感染而需要抗菌药物治疗前，应先更换导尿管。

12. 长期留置导尿管患者，不提倡频繁更换导尿管。建议更换普通集尿袋2次/周，精密集尿袋1次/周。

13. 应每天评价留置导尿管的必要性，尽早拔出导尿管。

手术部位医院感染预防与控制制度

1. 严格执行无菌技术操作规范。

2. 手术室环境清洁，符合卫生学标准。不同类别的手术安置在相应级别的环境下进行；传染病人安置在隔离手术间进行，医务人员严格执行隔离预防技术的规定。

3. 手术过程中手术室的门应当关闭，尽量减少人员出入，避免不必要的走动和交谈。

4. 出入手术室应当严格遵循手术室管理规定和工作流程，控制闲杂人员进入，进入手术室人员按要求更换手术室专用工作衣、鞋、戴帽子和口罩。

5. 认真执行外科手消毒流程，戴无菌手套，必要时戴双层手套；手术过程中手套意外破损、手术衣、口罩、帽子潮湿应立即更换。

6. 手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到灭菌水平；接触病人的麻醉用品应当一人一用一消毒。

7. 术者应努力提高手术技巧，避免在手术者背后传递器械和物品，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械和物品应当视为污染。

8. 必须进行的伤口引流，应首选密闭式引流。

9. 换药应严格遵守换药原则，先换清洁伤口，再换感染伤口，最后换隔离伤口。特殊感染病人如炭疽、气性坏疽、破伤风等应严格进行隔离并做好自我防护。

10. 对选择手术的住院病人术前住院日应少于3天。

11. 避免不必要的术前备皮，必须备皮时选择不损伤皮肤的脱毛方法；严格消毒手术部位的皮肤。

12. 进入手术室洁净区域的物品、药品应当拆除外包装后存放，设备、设施应当进行表面的清洁处理。

13. 遵循《抗菌药物临床应用指导原则》和本院管理办法，严格掌握预防性应用抗菌药物的指征，正确、合理使用抗菌药物。

二、术语和定义

1、医院感染：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。

2、医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的住院患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。

3、医院感染散发：是指医院感染在某医院或某地区住院病人中历年的一般发病率水平。历年是指情况大致相同的年份。历年的一般发病率水平可因医院、时间、感染部位的不同而有所差异。

4、医院感染流行：是指某医院、某科室医院感染发病率显著超过历年散发发病率水平。

5. 清洁：去除物体表面有机物、无机物和可见污染物的过程。

6. 清洗：去除诊疗器械、器具和物品上污物的全过程，流程包括冲洗、洗涤、漂洗和终末漂洗。

7. 消毒 ：清除或杀灭传播媒介上病原微生物，使其达到无害化的处理。

8. 灭菌：杀灭或清除医疗器械、器具和物品上一切微生物的处理。

9. 空气传播：带有病原微生物的微粒子(≤5 μm) 通过空气流动导致的疾病传播。

10. 飞沫传播：带有病原微生物的飞沫核( > 5μm) ，在空气中短距离(l m 内)移动到易感人群的口、鼻黏膜或眼结膜等导致的传播。

11. 接触传播：病原体通过手、媒介物直接或间接接触导致的传播。

12. 隔离 ：采用各种方法、技术，防止病原体从患者及携带者传播给他人的措施。

13. 手卫生： 洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。

14洗手：医务人员用肥皂或者皂液和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。

15、卫生手消毒：医务人员使用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。

16、外科手消毒：医务人员在外科手术前用肥皂（液）或抗菌皂（液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或杀灭手部暂居菌、减少常居菌的过程。使用的手消毒剂须具有持续抗菌活性。

三、职责

（一）、医务人员在医院感染管理工作中的职责：

①严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。

②掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。

③掌握医院感染诊断标准。

④发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并协助调查，发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。

⑤参加预防、控制医院感染知识的培训。

⑥掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。

（二）、临床科室医院感染管理小组应履行的职责：

临床科室应建立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任的领导下开展工作。

①、 负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。

②、 对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率，发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助检查。对法定传染病，按《法定传染病登记报告制度》的规定报告。

③、 按要求对疑似或确诊医院感染病例留取临床标本，进行细菌学检查和药敏试验。

④、 监督检查本科室抗感染药物使用情况。

⑤、 组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。

⑥、 督促本科室人员执行无菌操作技术，消毒隔离制度。

⑦、 做好对卫生员、陪侍者、探视者的卫生学管理。

（三）、感染监控医师在医院感染监控中的职责

①、检查督促科内医院感染监控计划的落实。

②、负责科室抗感染药物使用管理，发现问题，及时报告科主任。

③、负责管理住院医师填报“医院感染病例报告卡”和督促检查标本送检。

④、负责对新来人员进行有关医院感染预防控制知识和各项规章制度的教育培训。

⑤、全面了解科室医院感染动态。发现问题，及时报告科主任，并提出意见和建议，定期进行总结。经常与医院感染管理科联系。出现医院感染流行和暴发要立即上报并协助调查，落实检查控制情况。

（四）、住院医师在医院感染监控中的职责

①、掌握医院感染诊断标准，对医院感染病例要认真填写“医院感染病例报告单”。

②、对感染病例，尽早做病原学检查，并做药敏试验。

③、出现医院感染暴发和流行时，协助进行病原学调查，严格执行各项控制措施，落实制度，分析感染的危险因素。

④、执行无菌技术操作和消毒隔离措施。

⑤、在上级医师指导下，合理使用抗感染药物。

（五）、科主任在医院感染监控中的职责

①、根据全院的感染监控计划制定本科的感染监控计划、措施和质量管理标准。

②、组织本科开展感染专题讨论，宣传预防感染的知识。

③、全面管理监督感染监控计划的落实。

④、了解本科医院感染情况。

（六）、护士长在医院感染监控中的职责

1、管理和督促执行消毒隔离措施的实施。

2、督促并支持监控护士搞好感染监控工作。

3、对护士进行消毒隔离方法和无菌技术的培训。

4、发现有关医院感染问题及时向医院感染管理科反映或提出建议。

（七）、药剂科在医院感染管理工作中履行的职责

①、负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。

②、参加临床抗感染药物合理应用的调查与评价，并及时为临床提供抗感染药物信息。

③、督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。

（八）设备科在医院感染管理工作中履行的职责

1、负责本院所用消毒、灭菌药械的统一采购，按照国家有关规定，查验必要的证件，监督进货产品的质量，并按有关要求进行登记。

2、负责本院所用一次性无菌医疗用品的统一采购，对所采购的一次性无菌医疗用品，必须是证件齐全的合格产品，每次购进按照国家有关规定，查验必要的证件，监督产品质量，并按有关要求进行登记。

3、物品按要求存放，不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。

4、负责全院循环风紫外线空气消毒机照射强度的监测，防止医院感染的发生。

（九）医务科在医院感染管理工作中履行的职责

1、协助组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训。

2、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物合理应用、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度。

3、发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调感染科组织相关科室、部门开展感染调查与控制的工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。

（十）护理部在医院感染管理工作中履行的职责

1、协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。

2、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度。

3、发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力调配。

（十一）检验科在医院感染管理工作中履行的职责

1、负责医院感染常规微生物学监测。

2、开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。

3、发生医院感染流行或暴发时，承担相关监测工作。

（十二）医院感染管理科职责

1.进行检查和指导全院有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况；

2.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；

3.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者主管院长报告；

4.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；

5.对传染病的医院感染控制工作提供指导；

6.对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；

7.对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；

8.对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；

9.参与抗菌药物临床应用的管理工作；

10.对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；

11.组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；

12.及时向医院感染管理委员会或者院长以及主管院长汇报医院感染预防与控制动态、监测情况，并向全院通报。

13.完成医院感染管理委员会或者院长以及主管院长交办的其他工作。

（二）、流程

1. 医院感染暴发上报流程

①

①5例以上疑似医院感染暴发

医院发现

②3例以上医院感染暴发

2小时内上报医院感染管理科。

12小时内向所在地县级卫生行政部门和疾病预防控制机构报告。

县级卫生行政部门接到报告后

24小时内逐级上报至省级卫生行政部门。

② 省级卫生行政部门接到报告后组织专家进行调查确认

①发生5例以上医院感染暴发；

②由于医院感染暴发直接导致患者死亡；

③由于医院感染暴发导致3人以上人身损坏后果。

在24小时内上报至卫生部。

2、突发公共卫生事件上报流程

① 10例以上的医院感染暴发；

医院发生 ② 发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；

③ 可能造成重大公共影响者或严重后果的医院感染。

2小时内向所在地县级卫生行政部门和疾病控制机构报告。

所在地的县级卫生行政部门确认后

在2小时内逐级上报至省级卫生行政部门

省级卫生行政部门进行调查确认

在2小时内上报至卫生部

3.洗手流程：

4.

4、外科手消毒流程

摘下手部饰物，修剪指甲，长度应不超过指尖

↓

戴好口罩帽子

↓

湿润双臂→用洗手液按七步洗手法清洗双手双臂→流动水冲净

↓

用无菌手刷取洗手液5-10ml

↓

由指尖沿甲缘、指甲、指缝、手掌、手背、腕部、前臂、肘部、肘上7cm刷手

(按顺序刷洗，双手轮换共3分钟)

↓

流动水冲净

↓

更换手刷（重复上述动作）

↓

取灭菌手巾擦干双手、双臂

↓

取消毒液3-5ml于一掌心，均匀涂抹双手、双前臂1-3分钟

↓

再次取消毒液3-5ml按六步洗手法搓擦双手至干

↓

双手置胸前进入手术室

5. 病人就诊流程

来院病人及陪同人员

预检分诊处测体温

非发热、非感染性疾病病人 发热病人（腋下体温37.5℃）

发热门诊医生进行排查（给呼吸道

感染病人发放口罩、指导正确佩戴，检查X线）

普通门诊就诊

排除传染病的病人 医学留观病人 感染性疾病病人

留在医院指定地点诊治 监测病例 疑似或确诊病例

解除观察 感染性疾病科

轻型人感染H7N9 重型人感染

禽流感病人 H7N禽流感病人

回家 转至其他病房

留院继续治 就地诊治 转诊至定点医疗机构

6、传染病的报告流程

首诊医师诊断患者为传染病

填写传染病报告卡

登记传染病登记簿

将传染病报告卡送预防保健科

预防保健科管理人员审核报卡质量无误后

登记报告卡

按时限进行网络直报

9. 换药室/检查室/处置室/治疗室环境清洁、消毒流程

10、多重耐药菌医院感染监测、报告、控制流程

11. 结膜暴露冲洗方法

12.手术器械清洗流程

冲洗

↓

用流动水冲洗，去除器械、器具和物品表面的污物后置于封闭的容器中，由供应室集中回收处理；

↓

洗涤

生物酶洗液按比例要求稀释，将冲洗后的器械、用具、物品打开关节浸泡3—5分钟，在酶洗液面下进行刷洗，特别是关节、齿节处。污染严重时，可稍延长浸泡时间。

↓

漂洗

用流动水冲洗洗涤后的器械、器具和物品上的残留物

↓

终末漂洗

用软水、纯化水或蒸馏水对漂洗后的器械、器具和物品进行最终处理。

↓

润滑保养

将终末漂洗后的器械浸泡在配制好的器械润滑防锈剂中（要求打开器械轴节），浸泡30秒钟。

↓

干燥

用消毒纱布擦干器械，尤其是关节、齿节处。

13. 特殊感染的器械、器具的清洗、消毒流程

14. 雾化机、雾化罐清洁消毒流程15. 重点部门拖布、抹布清洗、消毒流程

（五）、关于医疗废物

1、医务人员锐器伤的预防

造成医务人员锐器伤的利器有针头、安瓿、刀片、缝合针等，最为常见的为针头刺伤。

预防

1、锐器及用后的针头直接放入耐刺、防渗漏的利器盒中；

2、禁止手持锐器随意走动；

3、禁止将使用后的一次性针头重新套上针头帽，如因诊疗需要，注射针头套针头帽一定要单手操作，采用“单手铲入法” ；

4、禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器；

5、禁止将缝合针、刀片、针头等锐利器具徒手传递

6、进行侵袭性诊疗，护理操作中，要保证充足的光线，防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤；

7、丢弃的损伤性废物无论是否使用均按损伤性废物处理。

8、正在使用及使用后的空针和针头不能折断或弯曲。

9、建立中立区(中立区：是指定的桌面或者盆)：即需要传递的锐器由助手放在中立区，医生从中立区取所需器械，不可以由助手使用“手对手传递”方式给医生。

10、当接触病人及其血液、体液、分泌物、排泄物等物质时必须戴手套。

2、医疗废物处理事故的报告

①报告时限：48小时

②报告部门：所在地的县级人民政府卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门

③导致1人以上死亡或者3人以上健康损害，应当在24小时内报告，采取相应紧急处理措施

④导致传染病传播或者可能传染病传播时，应当按照《传染病防治法》及有关规定报告，并采取相应措施

3、医疗废物的分类

1 感染性废物

2 病理性废物

3 损伤性废物

4 药物性废物

5 化学性废物

（六）传染病管理部分

1、传染病分类:

甲类传染病（2种）是指：鼠疫、霍乱。 http://baike.baidu.com/view/124374.htm

乙类传染病（26种）是指：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽（肺炭疽、皮肤炭疽）、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾、人感染H7N9禽流感。http://baike.baidu.com/view/124368.htm

丙类传染病（11种）是指：流行性感冒（甲型H1N1流感）、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、手足口病。

其中：传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、肺炭疽属于乙类传染病甲类管理，病种的确认须相关单位认可后方能上报。手足口病属于丙类传染病乙类管理。

2、传染病报告时限如何规定？

1 各科室对发现甲类传染病和乙类传染病中的SARS、人感染高致病性禽流感、炭疽中的肺炭疽、脊髓灰质炎的病人和病原携带者、疑似病人应在2小时内由诊治医生填好传染病报告卡，送预防保健科进行网络直报。

2 各科室发现乙类及丙类传染病病人要在24小时内由诊治医生填好传染病报告卡，送预防保健科进行网络直报。

3、法定传染病报告有哪些？

1 发病报告（首次发病报告）：门诊、住院首次发现病例，按规定时限报预防保健科。

2 订正报告：对原报告的传染病或疑似病人，应在确诊或排除2小时内订正传染病报告卡。对一人患两种或两种以上传染病者每种病例报一张卡。

4、如何填写传染病报告卡？

答：①传染病报告卡必须用钢笔或黑色签字笔填写。

②填写传染病报告卡必须字迹清楚，不允许涂改。

③14岁以下儿童必须填写家长姓名和电话号码。

④幼托儿童必须填写幼儿园名称，学生（小、中、大）必须填写学校名称，工人等有职业的必须填写单位名称。

⑤填写患者现住址，详细填写到门牌号。

6 出生日期和年龄必须填写，年龄、单位在方块里打√。

7 乙肝，丙肝、血吸虫病必须填写急慢性。

8 填写报告人的姓名、单位及科室。

9 初次来我院就诊的患者，不管在其它医院是否就诊过，都必须填写传染病报告卡。

10 填写传染病报告卡必须填写医生签名并负责审核。

11 在规定的时间内上报传染病报告卡，如有迟报及漏报，一经发现将处予一定的经济处罚。

5、如何进行疫情自查？

答：①责任报告人发现传染病时，在抢救处置的同时应及时规范填写传染病报告卡。

②责任报告人发现甲类传染病和按甲类传染病处理的传染病时，要立即电话通知预防保健科。

③疫情管理人员须将传染病报告卡和网络直报中存在的问题进行登记、汇总定期报院领导小组。

④院内自查传染病漏报将结果报分管院长，必要时通报全院。

（七）法律法规

3.4.1.1《医务人员手卫生规范》（自2009年12月1日起实施）

本规范规定了医务人员手卫生的管理与基本要求、手卫生设施、洗手与卫生手消毒、外科手消毒、手卫生效果的监测等。洗手（六步洗手法）全院全员知晓；手卫生设施、卫生手消毒、外科手消毒、手卫生效果的监测、洗手指征等知识，医务人员知晓。责任科室：医院感染管理科，联系电话3847

4.10.3《医疗废物管理条例》（中华人民共和国国务院令 第 380 号；2003.6.16）

医疗废物，是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。各科室所产生的医疗废物，分类收集，标识清楚，有专人收集、运送到医院医疗废物暂存点，储存时间不超过2天，禁止任何单位和个人转让、买卖医疗废物。医疗废物管理涉及法律法规共计5个：《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、《中华人民共和国固体废物污染防治法》、《医疗废物管理行政处罚办法》、《医疗废物集中处置技术规范》。全院全员知晓，医疗废物管理有关人员知晓。责任科室：总务科 监督科室：医院感染管理科，联系电话6516 3847。

4.15.5.3《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》、《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》、《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》（卫办医政发〔2010〕187号；2010.11.29）.为进一步加强重点部位医院感染预防与控制，指导并规范外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染预防与控制工作，降低发生医院感染的风险提高医疗质量和保证医疗安全。

外科手术切口的分类：清洁切口、相对清洁切口、清洁-污染切口、污染切口。

外科手术部位感染分为切口浅部组织感染、切口深部组织感染、器官/腔隙感染。外科系统医务人员知晓。责任科室：医院感染管理科，联系电话3847

导管相关血流感染：是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（>38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管端和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。有床位临床科室医护人员知晓。责任科室：医院感染管理科，联系电话 3847

导尿管相关尿路感染主要是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染。临床诊断：患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或者有下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热，并且尿检白细胞男性≥5个/高倍视野，女性≥10个/高倍视野，插导尿管者应当结合尿培养。有床位临床科室医护人员知晓。责任科室：医院感染管理科，联系电话3847

4.20.1《医院感染管理办法》（卫生部令第48号；2006.7.6；自2006.9.1施行）

本办法规定了各级医疗机构，医院感染管理的具体要求，组织机构、工作人员应履行职责等。医院感染：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。医源性感染：指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。当出现医院感染病例，主管医生应当在24小时内上报医院感染管理科。医生知晓。责任科室：医院感染管理科，联系电话3847

4.20.3《医院感染监测规范》（卫通【2009】10号；2009.4.1；自2009.12.1起执行）

本规范规定了各级医疗机构，医院感染监测的具体要求。是指医院感染管理专职人员长期、系统、连续地收集、分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据。医院感染管理科知晓。责任科室：医院感染管理科，联系电话3847

4.20.1《医院感染暴发报告与处置管理规范的通知》（卫医政发【2009】73号；2009.7.20；自2009.10.1起施行）

为贯彻落实《医院感染管理办法》，进一步规范医院感染暴发报告和处置的管理工作，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害，保障医疗安全，提高医院感染处置能力，制订本办法。疑似医院感染暴发：是指在医疗机构或其它科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象；医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象；如发生医院感染暴发——科室2小时内上报医院感染管理科，同时积极救治患者。医院启动医院感染暴发应急预案，全院医务人员及管理者知晓。责任科室：医院感染管理科，联系电话3847

5、《卫生部办公厅关于统一使用医院感染暴发信息报告系统的通知》（卫办医政函【2011】815号）

本“通知”要求各医疗机构组织开发医院感染暴发信息报告系统，要求各级卫生行政部门和医疗机构自2011年11月1日起，统一使用该系统报告医院感染暴发事件。卫生行政部门和医疗机构可登录卫生部医院管理研究所主页http://www.niha.org.cn,医疗机构即可进行医院感染暴发时间的报告工作，卫生行政部门按照有关规定可以进行医院感染暴发时间的审核、确认及逐级报告工作。医院感染管理科人员知晓。责任科室：医院感染管理科，联系电话3847

6、4.26.1《内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）的通知》（卫医发【2004】100号；2004.4.1）

为进一步加强医疗机构内镜清洗消毒工作，保障医疗质量和医疗安全，要求各医疗机构必须高度重视内镜消毒工作，将内镜消毒质量纳入医疗质量和医疗安全管理，加强监测和监督。有完善的内镜室管理的各项规章制度，并认真落实。从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员，应当具备内镜清洗消毒方面的知识，接受相关的医院感染管理知识培训，严格遵守有关规章制度。内镜室医护人员知晓。责任科室：医院感染管理科，联系电话3847

7、4.20.7《医疗机构消毒技术规范》（WS/T367-2012；2012.8.1实行）

本标准规定了医疗机构消毒的管理要求：消毒与灭菌的基本原则；清洗与清洁，消毒与灭菌方法；清洁、消毒与灭菌的效果监测等。护理、医疗、医技人员知晓。责任科室：医院感染管理科，联系电话3847

8、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》、《消毒供应中心管理规范》（卫通【2009】10号；2009.4.1；自2009.12.1起实施）

本标准规定了医院消毒供应中心管理规范、清洗消毒及灭菌技术操作规范、清洗消毒及灭菌效果监测标准等。供应室人员及各科护士长知晓。责任科室：护理部 医院感染管理科，联系电话3847

8、《医院隔离技术规范》（卫通【2009】10号；2009.4.1；自2009.12.1起实施）

本规范规定了医院隔离的管理要求、建筑布局与隔离要求、医务人员防护用品的使用和不同传播途径疾病的隔离与预防。感染源：病原体自然生存、繁殖并排出的宿主或场所；传播途径：病原体从感染源传播到易感者的途径；易感人群：对某种疾病或传染病缺乏免疫力的人群。防护用品包括：口罩、护目镜、防护面罩、手套、隔离衣与防护服等。不同传播途径疾病的隔离与预防要求，一种疾病可能有多重传播途径时，应在标准预防的基础上，医院应根据疾病的传播途径实施，接触传播、空气传播、飞沫传播等，采取相应传播途径的隔离与预防；隔离患者应有隔离标识，并限制人员的出入，黄色为空气传播的隔离，粉色为飞沫传播的隔离，蓝色为接触传播的隔离。医务人员知晓。责任科室：医院感染管理科，联系电话：3847

9、《医院消毒卫生标准》（2012年6月29日发布，2012年11月1日实施）

本标准对消毒产品，医疗器材和高度、中度、低度危险性器材，灭菌和高水平、中水平、低水平消毒，多重耐药菌等术语及各类环境空气、物体表面、医务人员手、使用中消毒液的标准进行了规范。

（八）医院感染控制指标

1、控制全院年感染率≤8%；

2、Ⅰ类手术切口感染率≤0.5%；

3、一次性使用无菌医疗用品一次性使用率达100%，合格率96%；

4、环境卫生学监测合格率≥85%；

5、感染知识培训率≥90%；

6、现患率调查感染率≤8%；实查率≥96%；

7、医院感染爆发责任事件发生率为0；

8、普通科室手卫生依从性≥95%；重点部门卫生依从性100%，手卫生正确率100%；

9、呼吸机相关性肺炎发生率≤45‰；

10、中心静脉导管相关血性感染率≤3‰；

11、导尿管相关泌尿感染率≤6‰。

（九）环境卫生学监测——标本采集方法

（采样后必须尽快对样品进行相应指标的检测，送检时间不得超过6h。若样品保存在0—4℃条件时，送检时间不得超过24h。）

一、空气：

1.采样时间：采用洁净技术净化空气的房间在洁净系统自净后与从事医疗活动前采样；未采用洁净技术净化空气的房间在消毒或规定的通风换气后与从事医疗活动前采样；或怀疑与医院感染暴发有关时采样。

2.监测方法：未采用洁净技术净化空气的房间采用沉降法。沉降法按平均每皿的菌落数报告：cfu/（皿．暴露时间）

①室内面积≤30m2，设内、中、外对角线三点，内、外点应距墙壁1m处；室内面积＞30 m2，设四角及中央五点，四角的布点位置应距墙壁1m处。将普通营养琼脂平皿（Φ90mm）放置各采样点，采样高度为距地面0.8m～1.5m；采样时将平皿盖打开，扣放于平皿旁，暴露规定时间后盖上平皿盖及时送检。

②洁净手术部（室）及其洁净用房可选择沉降法或浮游菌法，参照GB50333要求进行监测。

洁净室空气细菌菌落总数监测布点

A、 局部百级、周围千级：手术区布放5点（双对角布点），周边区布放8点（每边内2点）。

B、 局部千级、周围万级：手术区布放3点（对角布点），周边区放6点（长边内2点，短边内1点）。

C、 局部万级、周边十万级：手术区布放3点（对角布点），周边区放4点（每边内1点）

D、 十万级：布点5点（避开送风口正下方）

②将送检平皿置36℃±1℃恒温箱培养48h，计数菌落数。若怀疑与医院感染暴发有关时，进行目标微生物的检测。

3.结果判定：

①洁净手术部（室）和其他洁净场所，空气中的细菌菌落总数要求应遵循GB5033。

洁净室空气细菌菌落总数标准

②手术部（室）、产房、新生儿室、烧伤病房、重症监护病房空气中的细菌菌落总数≤４cfu／（１５ｍｉｎ·直径９ｃｍ平皿）。

③儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应中心、血液透析中心（室）、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房空气中的细菌菌落总数≤4cfu/(5min·直径9cm平皿)。

4.注意事项：

   采样前，关闭门、窗，在无人走动的情况下，静止10min后采样。

5. 监测科室和频度

1 医院应每季度对感染高风险部门如手术部（室）、层流洁净病房、重症监护病房、新生儿室、母婴同室、血液透析中心（室）、烧伤病房、产房、感染性疾病科、口腔科、检验科、内镜室、人流室的空气净化与消毒质量进行监测。

2 遇医院感染暴发怀疑与空气污染有关时随时进行监测，并进行相应致病微生物的检测。

二、物体表面：

1.采样时间

选择消毒处理后或怀疑与医院感染暴发有关时进行采样。

2.采样面积

被采表面‹100cm2，取全部表面；被采表面≥100cm2，取100cm2。

3.采样方法

用5×5cm2的标准灭菌规格板，放在被检物体表面，用浸有无菌0.03mol/L磷酸盐缓冲液或生理盐水采样液的棉拭子1支，在规格板内横竖往返各涂抹5次，并随之转动棉拭子，连续采样1—4个规格板面积，剪去手接触部位，将棉拭子装入10ml采样液的试管中送检。门把手等小型物体则采用直接涂抹物体的方法采样。采样物体表面有消毒剂残留时，采样液应含相应中和剂。

4.检测方法：充分震荡采样管后，取不同稀释数倍的洗脱液1.0ml接种平皿，将冷至40℃——45 ℃的熔化营养培养基每皿倾注15-20ml， 36℃± 1 ℃恒温箱培养48h，计数菌落数，怀疑医院感染暴发时，进行目标微生物的检测。

5.结果计算：

①规则物体表面

物体表面菌落总数（cfu/cm2)=

②小型物体表面的结果计算，用cfu/件表示。

6.结果判定

①洁净手术部、其它洁净场所、非洁净手术部（室）、非洁净骨髓移植病房、产房、导管室、新生儿室、烧伤病房、器官移植病房、重症监护病房、血液病病区等；物体表面菌落总数≤5cfu／cm2。

②儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应中心、血液透析中心（室）、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房等；物体表面的菌落总数≤10cfu/ cm2。

三、医务人员手：

1、 采样时间

在接触病人、从事医疗活动前进行采样。

2、 采样面积及方法

被检人五指并拢，将浸有无菌生理盐水采样液的棉拭子1支在双手指曲面从指根到指端来回涂擦各2次（一只手涂擦面积30cm2），并随之转动采样棉拭子，剪去手接触部位，将棉拭子装入10ml采样液的试管中送检。

3、 检测方法

将采样管在混匀器上振荡20秒或用力振打80次，用无菌吸管吸取1.0 ml待检样品接种于灭菌平皿，每一样本接种2个平皿，平皿内加入已熔化的45℃～48℃的营养琼脂15ml～18ml，边倾注边摇匀，待琼脂凝固，置36℃±1℃温箱培养48h，计数菌落数。

4、细菌菌落总数计算方法：

细菌菌落总数（cfu/cm2）＝平板上菌落数X 稀释倍数/采样面积（cm2）

5、监测要求

医疗机构应每季度对手术室、产房、导管室、层流洁净病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、口腔科、检验科、内镜室、人流室等部门工作的医务人员手进行消毒效果的监测；当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，应及时进行监测，并进行相应致病性微生物的检测。

6、 手卫生合格的判断标准

卫生手消毒后医务人员手表面的菌落总数应≤10cfu/cm2 。

外科手消毒后医务人员手表面的菌落总数应≤ 5cfu/cm2。

四、消毒液的监测

1、采样时间

采取更换前使用中的消毒剂与灭菌液。

2、采样量及采样方法

①在无菌条件下，用无菌吸管吸取1ml被检样液，加入9ml中和剂中混匀。对于醇类及酚类消毒剂用普通营养肉汤中和；对于含氯消毒剂、含碘消毒剂、过氧化物消毒剂用 0.1%硫代硫酸钠中和剂；洗必泰、季铵盐类消毒剂用含0.3%吐温80和0.3%卵磷脂中和剂，醛类消毒剂用含0.3%甘氨酸中和剂，含有表面活性剂的各种复方消毒剂可在中和剂中接入吐温80至3%，也可使用该消毒剂消毒效果检测的中和剂鉴定试验确定的中和剂。

②用无菌吸管吸取一定稀释比例的中和后混合液1.0mL接种平皿，将冷至40℃～45℃的熔化营养琼脂培养基每皿倾注15mL～20 mL，36℃±1℃恒温箱培养72h，计数菌落数；怀疑与医院感染暴发有关时，进行目标微生物的检测。

消毒液染菌量（cfu/ml）=平均每皿菌落数×10×稀释倍数

3、  结果判断

使用中灭菌用消毒液：无菌生长；使用中皮肤黏膜消毒液染菌量：≤10cfu/ml，其他使用中消毒液染菌量≤100cfu/ml。

4、  注意事项

采样后4h内检测。

五、 清洁用品的消毒效果监测

1   采样时间    消毒后、使用前进行采样。

2   采样方法   布巾、地巾等物品可用无菌的方法剪取1cm×3cm，直接投入5ml含相应中和剂的无菌生理盐水中，及时送检。

3   检测方法   将采样管在混匀器上振荡20s或用力振打80次，取采样液检测致病菌。

4   结果判定   未检出致病菌为消毒合格。

六、 致病菌的检测

    当怀疑被某致病菌污染时，或怀疑医院感染与某致病菌有关时，致病菌的检测依据污染情况进行相应指标菌的检测。检测方法参考相关标准。

七、内镜的采样（内镜的内腔面）

用无菌注射器抽取10ml含相应中和剂的缓冲液，从待检内镜活检口注入，用15ml无菌试管从活检出口收集，及时送检，2小时内监测。

（十）其它项目

1、医务人员获取医院感染信息的渠道与形式。（通过每月质控会议进行反馈）

2、重点部门主任掌握本部门每月院感各项指标控制情况：

⑴．医院感染发病率

⑵．Ⅰ类手术切口感染率

⑶．呼吸机相关性肺炎发生率

⑷．中心静脉导管相关血性感染率

⑸．导尿管相关泌尿系感染率

3、儿科主任：本科室重点环节与高危因素。

儿科护士长：新生儿病房的管理、暖箱的清洁消毒方法。

4、妇产科：胎盘、死胎等管理和医疗废物处理。

5、口腔科主任：口腔器械消毒灭菌方法。

6、手术室主任、护士长：手术室人员配备、手术台次；本科室重点环节与高危因素，Ⅰ类手术切口预防性抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等。

7、检验科主任：废弃的病原体培养基、菌种、毒种保存液等高危险废物处置程序。

8、供应室护士长：本科室重点环节与高危因素，各区域工作操作规程，清洗、消毒、灭菌方法及其质量监测。

9、ICU主任、护士长：人员配备、床位设置等；本科室重点环节与高危因素，VAP、CRB-SI、UTI、SSI等重点部位医院感染预防控制措施，多重耐药菌及感染性疾病隔离措施。

10、内镜室负责人：内镜清洗消毒操作流程及质量监测方法。

（十一）其它

标准预防包含如下预防感染措施。

1.手卫生

尽量避免接触患者周围的物品表面，并遵循《医务人员手卫生基本原则》。

2.个人防护装备

使用原则：预防可能接触到血液和体液时，需穿戴个人防护装备。

离开患者的房间或区域前脱卸并丢弃个人防护装备。

脱卸或丢弃个人防护装备过程中应避免污染自身与周围物体表面。

3.呼吸卫生（咳嗽礼仪）

此策略主要针对呼吸道传染性疾病未确诊的患者及其陪同亲友，以及所有进入医疗机构伴有呼吸道感染综合征的人员。目的在于指导医疗机构尽早采取感染控制措施预防呼吸道传染性疾病的传播。具体内容见《呼吸卫生（咳嗽）礼仪策略》。

4.患者安置

安置患者时应考虑是否可能造成感染原传播。在可行的情况下，将有引发传染他人风险的患者（如非自制性的分泌物、排泄物或伤口引流；被怀疑有呼吸道或肠道感染的婴儿），安置于单人房间。

5.仪器（设施）和环境

仪器（设施）和环境可能被具感染性体液所污染，应有效管理以预防这些仪器（设施）和环境成为感染原传播的媒介。

6.织物

患者使用过的织物可能被具感染性的体液所污染，应以最小抖动的方式处理使用过的被服及布单织物，以避免污染空气、物体表面和人。

7.安全注射

在使用注射针、代替注射针的套管和静脉输液系统时，应遵循安全注射的原则。

8.呼吸防护

导管插管和脊椎或硬膜下隙注射时，如脊髓X线摄影、腰椎穿刺、脊柱或硬脑膜麻醉，应戴外科口罩。

呼吸卫生（咳嗽）礼仪策略

次策略主要针对呼吸道传染性疾病未确诊的患者及其陪同亲友，以及所有进入医疗机构伴有呼吸道感染综合征的人员。目的在于指导医疗机构尽早采取感染控制措施预防呼吸道传染性疾病的传播。

医务人员应认识到控制呼吸道分泌物的重要性，特别是在社区病毒性呼吸道传染性疾病暴发季节，如流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒等。

医务人员接诊具有呼吸道感染综合征的患者时，应遵循飞沫隔离措施，如戴口罩和手卫生；医务人员具有呼吸道感染征象时应避免直接接触患者，特别是易感患者，若无法避免时应戴口罩。

医疗机构应从接触患者的第一时间开始，如预检分诊处、候诊区域、门诊、内科医生办公室，执行以下措施：

在门诊和住院部的入口和重要位置，如电梯、自助餐厅等张贴标语，教育患者与其他呼吸道感染征象的人员：咳嗽或打喷嚏时应使用卫生纸遮掩口、鼻，否则应用臂弯遮掩口、鼻；使用后的卫生纸应丢进垃圾桶；接触呼吸道分泌物后应做手卫生。

应提供免触碰开启的垃圾桶，如脚踏式垃圾桶，以便丢弃使用后的卫生纸。

进行手卫生宣教，提供位置便利的速干手消毒剂，并随时注意是否已经使用完毕并予以补充。洗手位置应提供所需的消耗用品，如洗手液、干手纸。

呼吸道传染性疾病暴发或流行季节，为有咳嗽、鼻塞、流涕或呼吸道分泌物增加等呼吸道感染征象的人员（包括陪伴）提供口罩；鼓励有呼吸道感染征象的人员与候诊区域的其他人员保持至少1m的空间距离。

本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/318359e9f02d2af90242a8956bec0975f565a434.html