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广东省建筑施工项目安全生产标准化 | ||||||
评定申请表
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工程名称： | XXXXXXX工程 | |||||
工程地点： | XXXXXXX | |||||
施工单位： | XXXXXXXX | |||||
监督机构： | XXX市工程建设安全监督站 | |||||
广东省住房和城乡建设厅制 | ||||||
工程概况 | ||||||
工程名称 | XXXXXXX工程 | |||||
工程地点 | XXXXX | 施工 许可证号 | XXXXX | |||
建筑规模 | XXXXXX m2 | 工程造价 | XXXXX万元 | 开工日期 | 20XX年X月X日 | |
竣工日期 | ||||||
建设单位 | 单位名称 | XXXXXX | ||||
法定代表人 | XXX | 项目负责人 | XXXX | |||
监理单位 | 单位名称 | XXXXXX | ||||
法定代表人 | XXXX | 总监理工程师 | XXXX | |||
施工 总包单位 | 单位名称 | XXXXXXX | ||||
法定代表人 | XXX | 技术负责人 | XXX | |||
项目负责人 | XXXX | 专职安全员 | XXXXX | |||
安全生产 许可证编号 | XXXX | 合同造价 | XXXXX万元 | |||
专业承包 单位 | 单位名称 | XXXX | ||||
法定代表人 | XXX | 技术负责人 | XXX | |||
项目负责人 | XXX | 专职安全员 | XXX | |||
安全生产 许可证编号 | XXXX | 合同造价 | XXXXX万元 | |||
劳务分包 单位 | 单位名称 | XXXX | ||||
法定代表人 | XXXX | 技术负责人 | XXX | |||
项目负责人 | XXX | 专职安全员 | XXX | |||
安全生产 许可证编号 | XXX | 合同造价 | XXXX万元 | |||
备注：如项目专业承建或劳务分包单位较多，可另页续填。
项 目 自 评 | ||
序号 | 自评内容 | 自评情况 |
1 | 每月依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）等进行自评 |
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2 | 因安全生产工作受到住房和城乡建设主管部门奖励情况 （包括通报表扬、表彰奖励） |
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3 | 因安全生产工作受到住房和城乡建设主管部门惩罚情况 （包括通报批评、行政处罚） |
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4 | 建设主管部门和安监机构实施安全生产动态管理安全扣分情况 |
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5 | 落实建设主管部门和工程安监机构发出的安全整改通知情况 |
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6 | 项目发生生产安全责任事故情况 |
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7 | 项目负责人在施工现场工作时间符合要求的证明材料 |
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施 工 单 位 考 评 申 请 | 本企业所施工的工程项目已经完工，现提交项目安全生产标准化自评材料，保证材料的真实性并愿意承担法律责任。自评总结如下：
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法定代表人（签名）： （公章） 年 月 日 | ||
建 设 单 位 审 核 意 见 | ||
（公章） 年 月 日 | ||
监 理 单 位 审 核 意 见 | ||
（公章） 年 月 日 | ||
本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/313be2f8c8aedd3383c4bb4cf7ec4afe05a1b109.html
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