孕产妇健康管理档案表格填写示例54873
发布时间：2023-02-07 04:41:55 来源：文档文库
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第1次产前随访服务记录表姓名：×××编号□□□－□□□□□填表日期孕妇年龄丈夫姓名孕次末次月经既往史家族史个人史妇科手术史孕产史身高体质指数听诊2016年7月14日40岁填表孕周10+110周+1×××1丈夫年龄产次037岁丈夫电话1300000000000阴道分娩0次剖宫产0次2017年1月11日1/□/□/□/□/□/□2016年5月4日或不详预产期1无2心脏病3肾脏疾病4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他1遗传性疾病史2精神疾病史3其他无1吸烟2饮酒3服用药物4接触有毒有害物质5接触放射线6其他无3/□/□6/□/□/□/□146Kg1无２有1流产02死胎03死产04新生儿死亡05出生缺陷儿0167cm16.49kg/m2（体重/身高2）心脏：1未见异常2异常1外阴：1未见异常2异常1 