感觉统合训练测试量表

尊敬的家长：

您的孩子在日常生活中是否存在以下表现，敬请认真、如实填写。您的意见将直接影响我们对孩子的评定和训练编程。

（注意：每一项中，只要有一方面符合就算。若有不明之处，欢迎咨询）

从不这样

极少这样

有时候

常常如此

总是如此

1.

爱玩旋转的登椅或游乐设施而不会晕，或者是特别容易晕。…………

5

4

3

2

1

2.

喜欢旋转或绕圈子跑而不晕不累或乘车时经常晕车。…………………

5

4

3

2

1

3.

虽然看到了，但仍然碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙等。………………

5

4

3

2

1

4.

行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。…………

5

4

3

2

1

5.

手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重。……………………………

5

4

3

2

1

6.

俯卧地板和床上，头、颈、脚无法抬高。………………………………

5

4

3

2

1

7.

爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。………………………………………

5

4

3

2

1

8.

不安多动，东摸西扯，不听劝阻，惩罚无效。…………………………

5

4

3

2

1

9.

喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。………………………………………………

5

4

3

2

1

10.

经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告词。………………

5

4

3

2

1

11.

表面左撇子，其实左右手都用，无固定使用哪只手。…………………

5

4

3

2

1

12.

分不清左右方向，鞋子、衣服经常反穿。………………………………

5

4

3

2

1

13.

对陌生地方的电梯或楼梯，不敢上或动作缓慢。………………………

5

4

3

2

1

14.

组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。………………

5

4

3

2

1

15.

对亲人特别暴躁，强词夺理；到陌生环境则害怕，常常不久就要求离开。

5

4

3

2

1

16.

不愿穿毛衣或不喜欢盖被，或无故常搔抓皮肤，衣服商标要剪掉。……

5

4

3

2

1

17.

偏食、挑食、不吃青菜或软皮肉、鱼类。……………………………………

5

4

3

2

1

18.

害羞不安，喜欢孤独，不爱和人玩。…………………………………………

5

4

3

2

1

19.

容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢被搂抱。………………

5

4

3

2

1

20.

看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑，害怕恐怖镜头。…………

5

4

3

2

1

21.

严重怕黑，不喜欢在空房，到处要人陪。……………………………………

5

4

3

2

1

22.

早上赖床，晚上不睡，上学前常不愿到校，放学后又不想回家。…………

5

4

3

2

1

23.

容易生小病，生病后便不想上学，常常没有原因拒绝上学。………………

5

4

3

2

1

24.

常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮剪指甲或咬衣物。…………………

5

4

3

2

1

25.

独占性强，不让别人碰他的东西，常会无缘无故发脾气。………………

5

4

3

2

1

26.

不喜欢同别人谈天或玩碰触游戏，视洗脸、洗澡、洗头或理发为苦事。

5

4

3

2

1

27.

过分保护自己的东西，尤其讨厌别人碰触他或从后面接近他。…………

5

4

3

2

1

28.

怕玩沙土、水，有洁癖倾向，讨厌或特别喜欢毛茸茸的玩具。…………

5

4

3

2

1

29.

谈话时目光闪烁，常逃避别人对他的注视或者用手势来表达其需要。…

5

4

3

2

1

30.

对危险或疼痛反应迟钝或反应过于激烈。…………………………………

5

4

3

2

1

31.

听而不见，表情淡漠又无故嬉笑。…………………………………………

5

4

3

2

1

32.

睡不安宁、磨牙、瞌睡或尿床，过分安静或坚持奇怪玩法。………………

5

4

3

2

1

33.

睡眠时换床睡不着，不接收换被或睡衣或出外常担心睡眠问题。………

5

4

3

2

1

34.

喜欢咬人，并且常咬固定的友伴，并无故碰坏东西。……………………

5

4

3

2

1

35.

内向、软弱、爱哭，又常会触摸生殖器。……………………………………

5

4

3

2

1

尊敬的家长：

您的孩子在日常生活中是否存在以下表现，敬请认真、如实填写。您的意见将直接影响我们对孩子的评定和训练编程。

（注意：每一项中，只要有一方面符合就算。若有不明之处，欢迎咨询）

从不这样

极少这样

有时候

常常如此

总

是

如

此

36.

穿脱衣裤、扣纽扣、拉拉链、系鞋带动作缓慢。…………………………

5

4

3

2

1

37.

顽固、偏执、不合群，孤僻或过分驯服。……………………………………

5

4

3

2

1

38.

吃饭时常掉饭粒，口水控制不住，手抓物不中，常掉地上。………………

5

4

3

2

1

39.

语言不清，发音不准，语言能力发展缓慢。………………………………

5

4

3

2

1

40.

懒惰，行动慢，做事效率低。………………………………………………

5

4

3

2

1

41.

不喜欢翻跟斗、打滚和爬高。………………………………………………

5

4

3

2

1

42.

上幼儿园仍不会洗手、擦脸、剪纸、穿衣袜以及自己擦屁股。………………

5

4

3

2

1

43.

上幼儿园（大、中班）仍不会用筷子，拿笔、攀爬或荡秋千。…………

5

4

3

2

1

44.

对小伤特别敏感，依赖他人过度照料。……………………………………

5

4

3

2

1

45.

不善玩积木或组合东西，排队、投球和游泳。………………………………

5

4

3

2

1

46.

怕爬高，拒走平衡木。…………………………………………………………

5

4

3

2

1

47.

到新的陌生环境很容易迷失方向。…………………………………………

5

4

3

2

1

48.

看来有正常智慧，但学习阅读或做算术特别困难。…………………………

5

4

3

2

1

49.

阅读常跳字，抄写常漏字、漏行，写字笔画常颠倒。……………………

5

4

3

2

1

50.

不专心，坐不住，上课常左右看。…………………………………………

5

4

3

2

1

51.

用蜡笔着色或用笔写字写不好，写字慢而且常超出格子外。………………

5

4

3

2

1

52.

看书容易眼酸，特别害怕数学。………………………………………………

5

4

3

2

1

53.

认字能力虽好却不知其意义，而且无法组成较长的语句。………………

5

4

3

2

1

54.

辩色能力差，不易看出或认出混淆背景中的特殊图形。…………………

5

4

3

2

1

55.

对老师的要求及作业无法完成，做作业拖拉。………………………………

5

4

3

2

1

以下为十岁以上的儿童家长填写：

56.

使用工具能力差，对劳作或家务均做不好。………………………………

5

4

3

2

1

57.

自己的桌子或周围无法保持干净，收拾上很困难。…………………………

5

4

3

2

1

58.

对事情反应过强，无法控制情绪，容易消极。………………………………

5

4

3

2

1