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发布时间:2023-11-14 17:23:39 来源:
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实施城镇居民基本医疗保险,是完善社会保障体系、缓解群众看病难看病贵
矛盾的重要举措,是改善人民群众基本生活、构建和谐社会的重要内容,也是一
项惠及千家万户的德政工程、民心工程。为了进一步推动我县城镇居民基本医疗
保险工作登台阶、上水平,结合省医疗保险“千千万万行动”
,深入社区走访身患
重病的参保居民,深入病区到患者床前,走进社区到居民家中,在送去党和政府
关怀的同时,还认真宣传、解释医保政策,认真答疑解惑,让他们切实体会到医
疗保险给他们带来的“实惠”
,消除他们思想上的顾虑,同时对城镇居民医疗保险
工作工作进行了专题调研。有关情况如下
一、工作成效
自
XX
年
8
月份以来,我县城镇居民基本医疗保险工作启动实施,在县委、县
政府的高度重视和强势推动下,在相关部门的支持和配合下,县劳保局、医保处
扎实有效地开展了这项工作,无论是进展速度、实施效果,还是建章立制、规范
运作等工作都在全市名列前茅,多次受到省医疗保险中心的表彰。
(一)城保框架基本建立。
XX
年
5
月
14
日,我县出台《灌南县城镇居民医
疗保险暂行办法》
、
《灌南县城镇居民医疗保险实施细则(试行)
》
,对城镇居民基
本医疗保险工作的筹资、诊疗、补偿、基金管理等作了具体明确规定,从制度上
保障了城镇居民基本医疗保险工作的平稳运行,初步形成了县、镇、社区三级管
理网络。
(二)参保扩面进展较快。从文件出台到组织发动,仅半年时间就有
3
万名
城镇居民办理了参保手续,
XX
-
XX
年度已到位基金
339
万元,其中省补资金到位
70
%计
99
万元,县级财政配套资金到位
61
万元,城镇居民个人缴纳
179
万元,
其中划入个人账户
122
万元。
(三)保障功能初步凸现。至目前,县城设定医疗保险定点医疗服务单位
5
家。
XX
年度,参保城镇居民县内住院
270
人次,统筹基金支出
65
万元,转外住
院
289
人次,统筹基金支付
136
万元,为
70
余名大病、重病患者家庭缓解了大额
医疗费用的压力。
二、存在问题
(一)医疗保险覆盖面还不大。参保率不高的原因是多方面的,但居民反映
较集中的原因主要有四点一是参加城镇居民基本医疗保险实惠不大,缴费比新农
合高,不如新农村合作医疗保险优惠。二是定点医疗单位服务差强人意。有的定
点医疗单位的有些医务人员从个人利益出发,开大处方,卖高价药;同一厂家生
产的同品牌药品,定点医疗单位的价格是同地区市场药店的数倍。这些现象的出
现,使参保患者觉得虽然享受了医疗补助,但实质上多花了许多冤枉钱,得不偿
失。三是基本医疗保险工作尚未建立调控有力的工作机制。一年来,虽然政府花
了很大的气力,但城镇居民基本医疗保险工作机制还不够完善,对相关部门工作
和医疗定点单位缺少硬性考核措施。部门、镇之间合力也不够强。四是政策宣传
还有盲区。县城不少居民对城镇居民基本医疗保险政策还不了解,误将财政补助
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的居民医疗保险与商业性的人寿保险相混淆。部分从事医疗保险的基层社区工作
人员对县政府出台的《暂行办法》掌握不够透彻,也影响了扩面工作的整体推进。
(二)保险基金风险较大。医疗保险遵循大数法则,由于参保率不足,加之
首批参保对象大多年老体弱、身体有病,保险资金抗风险能力比较脆弱。据统计,
在已参保城镇居民中,
60
周岁以上的占
32%
,
高于城镇职工医疗保险
4
个百分点;
参保居民住院率高于职工基本医疗保险。正常年份尚能实现收支平衡,一旦遇有
特殊情况,保险基金将难以抵御补偿风险。
(三)服务平台建设滞后。目前,我县社区卫生服务站建设并没有随着全民
医保体系的建立而同步推进。大多数社区门诊存在着服务功能不全、人员素质不
齐、设备配套不足、技术力量薄弱等状况,不少软、硬件建设达不到上级规定的
标准,还不能满足参保居民“小病进社区、大病进医院”的基本要求。
(四)管理队伍力量薄弱。县医保处现有管理人员编制
8
个,在岗
20
人。而
他们面对的服务对象除居民医保外还有职工医保人员
3
万人,
医保定点医疗单位、
定点药店
30
个;人均管理服务对象
4000
多人。医保处每天接待服务对象
300
多
人次,现有人员应付大厅服务每天都要加班,根本没有人手从事面上的督查监管
工作。
三、对策建议
为了进一步将我县城镇居民基本医疗保险工作做好,使医疗保险达到居民全
覆盖,建立健全公平和谐的全民医疗保障体系,我们建议着力抓好以下三项工作
(一)减低门槛、提高待遇、扩大范围。城镇居民基本医疗保险参保人数越
多,基金盘子就越大,运行的路子就越宽。为此,推进城镇居民基本医疗保险应
当降低门槛、提高待遇,吸引居民持续参保。一是扩大参保范围。在力求做到县
城城镇居民参保全覆盖的基础上,将范围逐步扩大到各镇区个体私营企业工人、
中小学校学生以及村组干部。对使用临工较多的“三产”服务行业、没有参加基
本医疗保险的企业,要依照相关法律法规,将其纳入城镇居民基本医疗保险,在
条件成熟后逐步过渡到职工基本医疗保险。二是降低政策门槛。要适度调整《暂
行办法》中的有关规定,参加城镇居民基本医疗保险人员要求转入职工基本医疗
保险的,只要其补缴参加城镇居民基本医疗保险期间职工基本医疗保险费差额,
可以纳入职工基本医疗保险体系,其居民医疗保险缴费年限,可以合并计入职工
基本医疗保险缴费年限。三是提高补偿额度。适当放宽大病范围,将治疗周期长、
医疗费用高的帕金森病、红斑狼疮、癫痫病、类风湿关节炎等部分门诊特殊病纳
入大病补偿范畴,其专项门诊医疗费用应视同住院费用报销,不断加大对城镇居
民中非住院重病患者的补偿力度。对当年未发生住院费用的参保居民,可组织参
加一次专项免费体检;对外出就医人员的医疗费用,可适当降低自付比例。
(二)完善机制、落实责任、形成活力。建立和完善城镇居民基本医疗保险
工作机制,是实现居民参保全覆盖目标的重要保证。因此,必须完善管理制度,
建立监管、考核机制。一是完善管理制度。城镇居民基本医疗保险基金要严格实
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行财政专户储存、收支两条线管理,独立核算,专款专用。县劳保、财政、审计
等部门要加强对专项基金管理和使用的监督,确保基金的完整和安全。县劳保、
财政等部门还要进一步调整和完善参保居民门诊待遇、一般住院待遇、重大疾病
待遇、门诊特殊病种项目待遇等一系列补偿待遇规范,保障参保居民充受医疗保
险的优惠待遇。医保处要强化内部管理,建立健全医疗保险基金统筹预决算、财
务核算管理、医疗费结算报帐、定点医疗单位药品管理等制度,强化保险基金统
筹业务基础工作,简化结报程序和手续,加大对基金筹措、使用以及居民参保受
益情况的宣传力度和公示力度,确保基金专款专用,发挥更大效益。在此基础上,
还要不断深化改革,创新管理模式和方法,认真研究和解决基金运行过程中出现
的新情况、新问题,及时提出新对策、新方案,确保基金安全运行,防范统筹运
作风险,充分发挥医保机构管理主渠道作用。二是完善监督制度。对城镇居民基
本医疗保险工作要建立全方位的监督体系,充分发挥人大、政协、纪检监察、新
闻媒体在城镇居民基本医疗保险基金管理中的监督作用,全力促进此项工作健康
有序地发展。县劳保、卫生部门应及时监控、定期督查定点医疗单位服务情况,
对违反规定情节较轻的给予批评教育,情节严重的予以严肃处理,直至取消定点
资格。县卫生部门、医保处尤其要加强医疗行为的规范和监督。因为医生的一支
笔一张处方是医疗保险基金支出的“开关”
。开关适度既能维护参保居民的利益,
又能树立医院和医务人员的良好形象,
同时也会促进医疗保险事业的可持续发展。
相反,如果医疗行为和职业道德出现问题,医疗监督又不够有力,为利益所驱而
任意所为,那么既损害了群众的利益,也破坏了医院和医务人员的形象,同时造
成了医疗保险基金的损失。定点医疗单位应在醒目位置设置公告栏(牌)
,公布医
保报销药品目录、价格、费用结算补助比例、医疗诊治程序、手续以及患者补助
费报销等,从源头上加强管理,进一步保证医药公开、透明。三是完善考核制度。
对相关部门、单位和社区应单独明确,落实指标,明确职责,捆绑考评,确保城
镇居民基本医疗保险工作条块衔接、整体推进。
(三)增加投入、健全网络、提供保障。为了将城镇居民基本医疗保险这一
德政工程做实做好,必须增加必要的投入,以进一步建好服务平台,健全服务网
络,为居民基本医疗保险工作提供必要的保障。一是加大对城镇低保、重残对象
医疗救助的投入。二是增加城镇居民医疗统筹工作经费的投入。城镇居民基本医
疗保险不同于商业保险,是一项社会公益事业,县财政虽然已尽很大努力,给付
了一定的工作经费,
但要实现居民基本医疗保险全覆盖,
这点经费是远远不够的。
应拨付城镇居民基本医疗保险专项经费。
三是加快社区医疗服务平台建设的投入。
县卫生、劳保等部门应当协调运作、加大投入,按照标准化的建设要求,添置现
代办公设备,整合优化现有信息化资源,在社区卫生服务站和县医保中心之间建
立计算机信息系统,实现工作网络上下左右贯通,力求在较短的时间内,使社区
卫生服务站不仅建立居民健康档案、方便居民就近就医,而且凸现为参保居民提
供健康咨询、卫生保健、慢性病服务等基本功能。四是加大对医疗保险政策宣传
的投入。在宣传内容上,要深入宣传医疗保险不同于商业保险的公益性,着力宣
传医疗保险“大家帮小家”的本质内涵,重点宣传医疗保险个人的义务和权利、
待遇享受、诊疗程序、补偿比例等一系列政策规定。在宣传方式上,要灵活多样,
以案宣传,提高宣传的针对性、有效性。
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