儿童社会工作服务规范指南规范附录 doc

附录A

（资料性附录）

接案登记表

表A.1给出了儿童社会工作服务接案登记表的样式。

表A.1接案登记表

编号：

日期:

年

月

日

姓名

性别

年龄

1.个案来源

☐服务对象主动求助

☐社工发现服务对象

☐转介

转介来源______________________

转介原因________________________

2.家庭成员

姓名

关系

年龄

职业

是否同住

联系方式

3.儿童面临的问题和需要

（1）

（2）

（3）

社会工作者（签字）：

8

附录B

（资料性附录）

儿童预估表

表B.1给出了社会工作服务儿童预估表的样式。

表B.1儿童预估表

编号：

日期:

年

月

日

姓名

性别

年龄

1.背景资料

（1）

接案原因及当

时出现的问题

（2）

（3）

□一般家庭

具体说明：

□高风险家庭

家庭背景

学业表现：□好□一般□差同学关系：□好□一般□差

师生关系：□好□一般□差适应能力：□好□一般□差

具体说明：

学校表现（包括

学前机构）

关系好坏：□好□一般□差

朋辈交往时间：

具体说明：

朋辈交往范围：

朋辈关系

重要成长经历

其他

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2.接案评估过程

行为观察与面谈：

初步评估：

问题诊断/介入焦点：

□属服务范围，开启个案：

确定服务方式：

□个别访谈□儿童游戏治疗□家庭/婚姻治疗□亲职教育/咨询

□团体治疗□其它介入模式：

评估结果及

服务方式

备注说明：

□非服务范围，建议转介：

建议转介资源：□其它专业机构资源□学校资源□社区资源□其它：

原因说明与建议：

社会工作者（签字）：

10

附录C

（资料性附录）

高风险家庭评估表

表C.1给出了儿童社会工作服务高风险家庭评估表的样式。

表C.1高风险家庭评估表

编号：

日期:

年

月

日

监护人或主要照顾者姓名：

联系电话：

家庭住址：

一、被评估

者的基本

资料

儿童姓名

年龄

就读幼儿园/学校

□有

□无

□有

□无

□有

□无

□有

□无

□有

□无

□有

□无

1．家庭成员关系不好或家庭冲突：如父母时常剧烈争吵、家庭成员

中有酗酒、吸毒、精神疾病、犯罪前科等。

2．因贫困、单亲（父母离异、丧亲）、隔代教养、父母未婚或未成

年生子等其它不利因素，使孩子得不到适当照顾。

3．失业者：家庭主要收入者失业、退休、破产、负债等，使儿童未

获适当照顾。

4．父母双方或一方死亡、出走、重病、入狱服刑等，使儿童未得到

适当照顾。

二、家庭评

估内容

5．家庭中父母因工作过于忙碌，孩子经常被疏于照顾（如经常不吃

早点上学、着装不整、生病不及时去医院等）。

6．家中成员曾有自杀倾向或自杀者，使儿童未获适当照顾。

7.其它，说明：

□有

□无

11

□有

□无

1．相关部门或单位已提供服务情况（如学校、公安部门等）

说明：

2．已接受政府政策资源或服务情况（如低保、临时救助、大病救助、

□有

□无

孤儿救助、日间照料、家庭寄养等）

说明：

三、已获得

的救助资

源

3．已接受民间社会福利资源或服务情况（如当地社区附近的儿童照

□有

□无

顾机构、志愿服务等）

说明：

□有

□无

□有

□无

4．有亲属朋友支持，并获得协助，说明：

5．其它，说明：

四、个案情

况简述

1．本表由社会工作者根据家庭实际情况填写，根据本表评估内容，发现其中

一项，社会工作者应加以关注并提供服务，防止儿童需要得不到及时满足。

2．其它部门接受转介时，应注意资料保密。

五、说明

评估人：

联系电话：

是否需要跟进服务：

□是

□否

社会工作者（签字）：

12

附录D

（资料性附录）

儿童服务计划表

表D.1给出了儿童服务计划表的样式与内容。

表D.1儿童服务计划表

编号：

儿童姓名：

日期:

年

月

日

具体策略和

方法

预计执

行时间

问题描述

预期目标

执行者

执行状况

备注

社会工作者（签字）：

13

附录E

（资料性附录）

儿童服务面谈记录表

表E.1给出了儿童服务面谈记录表的样式。

表E.1儿童服务面谈记录表

编号：

儿童姓名：

日期：

年

月

日

日期/时间

地

点

标

目

主要内容

评估及反思

（需说明本次面谈需跟进的事项及下次面谈时间、议题）

跟进计划/

下次面谈安排

督导者意见

社会工作者（签字）：

14

附录F

（资料性附录）

儿童社会工作者可利用的资源列表

表F.1给出了儿童社会工作者可利用的资源列表的样式。

表F.1儿童社会工作者可利用的资源列表

编号：

儿童姓名：

日期：

年

月

日

资源

类型

具体

人员

联系

方式

可以提供

的帮助

地址

儿童服务机构（儿童

福利院、婚姻收养登

记处、儿童收养中

心、儿童收养评估机

构、未成年人救助保

护中心、残疾儿童康

复中心等）

机构资源

儿童医院、妇幼保健

院

民办服务机构（自闭

症儿童康复机构、日

间照料机构等）

各类基金会

社区居委会

社区医院

社区资源

社区志愿者

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社区组织

社区单位

附近的派出所、民警

学校校长

学校辅导员

班主任

学校资源

学校心理咨询老师

各类相关政策（最低

生活保障制度、临时

救助制度、教育救助

政策、儿童福利政

策、儿童权益保护政

策等）

关心下一代工作委

员会

政策资与

行政资源

当地民政部门

当地妇联组织

当地教育专家

当地儿童养育专家

其它

社会工作者（签字）：

16

附录G

（资料性附录）

儿童服务评估表

表G.1给出了儿童服务评估表的样式。

表G.1儿童服务评估表

日期：

编号：

年

月

日

姓名

性别

年龄

个案描述

服务目标

服务起止日期

提供的服务及

进展情况

儿童现状

结案情况

顺利结案

转介

其它（请注明）

介入工作反思

跟踪服务计划

获得的帮助：

□没有提供帮助

□行为矫正

□提供有用资料

□生活适应

□学习辅导

□健康服务

□就业辅导

□人际关系支持

□经济援助

□家庭关系调适

□情绪辅导

服务对象意见

□转介服务

□其它（请注明）

是否达到预期：

□比预期好得多

□比预期差

□比预期好

□和预期一样

□比预期差得多

督导意见

社会工作者（签字）：

17

附录H

（资料性附录）

儿童服务结案表

表H.1给出了儿童服务结案表的样式。

表H.1儿童服务结案表

编号：

日期：

年

月

日

个案姓名

性

别

年

龄

转介者/转介(申请)日期

结束个案日期

立案/重开个案日期

个案性质及简单描述：

辅导目标：

提供的服务及个案进展：

服务对象现状：

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结案原因：

目标达到

不能提供所需服务

社工认为不适宜继续提供服务

（请注明）

服务对象不愿意继续接受服务

（请注明）

情况有变化(如服务对象转学、迁居等)

（请注明）

其它

（请注明）

服务对象知道个案已结束并知道在有需要时如何得到服务。□是

社会工作者（签字）：

□否

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本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/162852f50812a21614791711cc7931b764ce7b46.html