12第十二章健康保险

第十二章　健康保险



　　第一节　健康保险的概述

　　一、健康保险的概念

　　健康保险，是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。

　　健康保险的被保险人面临的三类风险：

　　1.就医时，无法承担巨额医疗费的风险

　　2.工作能力丧失或降低，不能从事任何工作，或者必须改变工作，从而带来收入损失并可能导致健康状况恶化的风险

　　3.生活不能自理，可能导致无法承受高额护理费用而使健康状况恶化的风险



　　二、健康保险的特点

　　（一）疾病是由被保险人自身内在的原因引起的

　　（二）疾病由偶然的原因引起的

　　（三）疾病是由于非先天性原因引起的



　　三、健康保险的特征

　　（一）保自己

　　（二）保现在

　　（三）保身体

　　（四）一般不指定受益人



　　四、健康保险经营的特点

　　（一）承保风险较为特殊：主要是疾病

　　（二）保险期限一般为一年

　　（三）精算要求较为特殊：以保险金额损失率为保费计算基础

　　（四）承保保准十分严格

　　为防范道德风险采取的措施：

　　1.规定观察期

　　2.提供次标准体保单

　　3.设计特殊疾病保单

　　（五）采取多种方式进行成本分摊：免赔额，给付比例，给付限额

　　（六）兼具给付性和补偿性特征

　　（七）给付时经常参照既往理赔经验



　　五、商业健康保险与社会医疗保险的比较

　　（一）社会医疗保险是强制的或不可选择的，而商业健康保险是完全自愿的和可选择的

　　（二）社会医疗保险的公平性表现为社会财富的二次分配，而商业健康保险的公平性表现为权利和义务的对等

　　（三）社会医疗保险是非盈利性的，而商业健康保险是盈利性的

　　（四）社会医疗保险是由国家财政兜底，而商业健康保险必须自负盈亏

　　（五）社会医疗保险和商业健康保险在保费计算和产品形态上，均存在一定的差异



　　习题

　　1、健康保险的基本特征包括（    ）。

　　A.保家庭、保现在、保身体

　　B.保自己、保将来、保身体

　　C.保家庭、保将来、保身体

　　D.保自己、保现在、保身体

　　答案：D；

　　解析：本题考查健康保险的基本特征：保自己、保现在、保身体、一般不指定受益人。



　　2、判断一个保险产品是不是健康保险，主要是看（    ）。

　　A.保险产品的保险形态

　　B.保险产品的精算方法

　　C.保险责任是不是保障被保险人的健康

　　D.设计者的目的是不是保障被保险人的健康

　　E.投保人购买的目的是不是保障被保险人的健康

　　答案：CDE；

　　解析：判断一个保险产品是不是健康保险主要是看它的保险责任，看设计者的目的，看投保人购买的目的是不是为了保障被保险人的健康，见P201。



　　3、健康保险承保的疾病风险具有的特点包括（    ）。

　　A.疾病是由被保险人自身内在的原因引起的

　　B.疾病不是由长期存在的原因引起的

　　C.疾病是由非先天的原因引起的

　　D.疾病不是由偶然的原因引起的

　　E.疾病不是由于明显的外来因素引起的

　　答案：ABCE；

　　解析：健康保险所承保的风险具有三个特点：疾病是由被保险人自身内在的原因引起的，而非由于明显的外来因素引起；疾病是由偶然的原因引起的，不是由长期存在的原因引起的；疾病是由非先天的原因引起的。见P201。



　　4.健康保险特别是医疗保险一般通过（    ）进行成本分摊。

　　A.规定免赔额

　　B.实行共同保险

　　C.规定给付比例

　　D.规定给付限额

　　E.比例再保险

　　答案：ACD；



　　5.下列说法正确的是（   ）。

　　A.社会医疗保险中保险人没有选择投保人和被保险人的权利，但投保人可以选择保险人

　　B.社会医疗保险的公平性表现为社会财富的二次分配，而商业健康保险的公平性表现为权利和义务的对等

　　C.社会医疗保险的保费由当地的医疗消费水平和经济承受能力决定，商业健康保险的保费由被保险人的风险大小和投保人所选择的保障程度决定

　　D.社会医疗保险一般是费用补偿型，商业健康保险一般是定额给付型

　　E.社会医疗保险由国家财政兜底，商业健康保险一般是企业自负盈亏

　　答案：BCE.

第二节       健康保险的特有条款和产品定价

一.    健康保险的特有条款

1.        既存状况条款：在保单生效的约定期间内，保险人对被保险人的既往症不负给付保险金的责任。

2.        免赔额条款

3.        比例给付条款

4.        给付限额条款

5.        体检条款

6.        转换条款：团体险转个人险

7.        协调给付条款：优先给付计划和第二给付计划

8.        职业变更条款

9.        保证续保条款

二.    健康保险的产品定价

（一）    健康产品定价需要的统计资料

1.        外部资料

2.        内部资料

（二）   健康保险产品定价的基本原理

1.        平衡原理：整个保险期限内，投保人为风险水平不同的被保险人缴纳的保险费，应当与用于该类保险人的保险金给付和各项管理费用支出的价值相等，即期望的收支平衡。

2.        共济原理：直接估计出总的保险金额给付和管理成本，然后将其平均分摊到该地区的所有投保人身上。

（三）   健康保险产品定价应遵循的原则

1.        保费充足原则

2.        保费合理原则

3.        保费竞争性原则

4.        保费公平原则

5.        反应灵敏原则

6.        相对稳定原则

（四）   健康保险产品定价的常用方法

1.        阶梯费率法：不同年龄段交不同保费

2.        逐年变动费率法：每年的费率都变动

3.        均衡保费法：每年收的保费相等，要求逐年建立准备金

4.        统一费率法：所有被保险人适用同一费率

习题

6.健康保险的被保险人转岗从事另外一个风险程度较高的职业，保险公司可以在不改变保险费率的前提下，调低保险金额。此项条款属于（   ）的内容。

A.体检条款                            B.比例给付条款

C.保证续约条款                        D.职业变更条款

答案：D；

解析：教材介绍了健康保险的九款特有条款，其中职业变更条款规定，如果被保险人转岗从事另外一个风险程度较高的职业，保险公司可以再不改变保险费率的前提下，调低保险金额。反之，如果被保险人转岗到一个风险程度较低的行业，那么保险公司可以在不改变保险金额的情况下，降低保险费率。见P207。

7.健康保险的保费每年相等，与一般寿险的均衡保险费原理相同，要求逐年建立准备金以支付将来的给付责任。该费率厘定方法称作（    ）。

A.阶梯费率法                          B.逐年变动费率法

C.均衡保费法                          D.统一费率法

答案：C；

解析：教材介绍了保险健康产品定价的四种方法：阶梯费率法，逐年变动费率法，均衡保费法，统一费率法。其中，均衡保费法是每年收取相等的费率，统一费率法是对所有被保险人都适用同一个费率。见P208。

8. 健康保险适用的特殊条款包括（    ）。

A.既存状况条款                        B.体检条款

C.转换条款                            D.协调给付条款

E.保证退保条款

答案：ABCD；

解析：健康保险适用的特殊条款包括九条：既存状况条款、免赔额条款、比例给付条款、给付限额条款、体检条款、转换条款、协调给付条款、职业变更条款、保证续保条款，没有保证退保条款之说。

9.健康保险产品定价的基本原理有（   ）。

A.平衡原理                            B.平均原理

C.共济原理                            D.共同原理

E.统一原理

答案：AC；

第三节  健康保险的基本险种

基于不同风险保障内容的健康保险种类

(一)            疾病保险  

    疾病保险，是指以特定的疾病为给付保险金条件的保险。

1.疾病保险的基本特点：

（1）个人可以任意选择投保疾病保险，属于独立险种；

（2）一般规定一个等待期或观察期，等待期或观察期一般为180天；

（3）疾病保险为被保险人提供切实的疾病保障，且保障程度都高；

（4）疾病保险的保险期限较长；

（5）保费可以分期交付，也可以一次交清。

2.疾病保险的主要险别：重大疾病保险

3.我国疾病保险的主要险种：生命绿荫保险，健康天使重大疾病保险

(二)            医疗保险

    医疗保险，是指以约定的医疗费用为给付保险金条件的保险。

1.医疗保险的主要种类

2.我国医疗保险的主要险种：附加住院安心保险，个人住院医疗保险，团体住院收入保障保险。

(三)            护理保险,又称长期护理保险，是为因年老、疾病或伤残而需要长期照顾的被保险人提供护理服务费用补偿的一种健康保险。

(四)            失能收入损失保险

1.含义：失能收入损失保险，是指当被保险人由于疾病或意外伤害导致残疾，丧失工作能力不能工作，以致失去收入或减少收入时，由保险人在一定期限内分期给付保险金的一种健康保险。

2.失能收入损失保险的特点

（1）保险金的确定难度很大，只能提供部分补偿。

（2）保险金支付的重复性和长期性

（3）费率厘定的难度较大

（4）易发生道德风险

3.失能收入损失保险的类别和主要内容

短期失能保险和长期失能保险

4.失能收入损失保险的承保方式：一般不单独承保，主要是作为意外伤害保险或人寿保险的附加险承保。

二、其他分类标准下的健康保险种类

习题

10.下列有关医疗保险的表述不正确的是（   ）。

A．医疗保险是以约定的医疗费用为给付保险金条件的保险

B．医疗保险包括医生的医药费和手术费

C．医疗保险不包括住院和医院设备等各种费用

D．医疗保险的保障范围基本上与医疗费用直接相关

答案：C；

解析：医疗费用是病人为了治病而发生的各种费用，它不仅包括医生的医疗费和手术费用，还包括住院、医院设备等各种费用。

11.关于失能收入保险的主要特点叙述不正确的是（    ）

A．保险金的确定难度很大

B．不易发生道德风险

C．保险金支付的重复性和长期性

D．费率厘定的难度较大

答案：B；

解析：失能保险是指被保险人由于疾病或意外伤害导致残疾，丧失工作能力不能工作，以致失去收入或减少收入时，由保险人在一定期限内分期给付保险金的一种健康保险。它具有四个特点：保险金的确定难度很大，只能提供部分补偿；保险金支付的重复性和长期性；费率厘定的难度较大；易发生道德风险。

12.下列关于疾病保险说法正确的是（   ）。

A．个人可以任意选择投保疾病保险，属于独立险种

B．一般规定一个等待期或观察期

C．疾病保险的保险期限较长

D．疾病保险为被保险人提供切实的疾病保障，且保障程度都高

E．保费必须一次交清

答案：ABCD；

解析：疾病保险的基本特点有：

（1）个人可以任意选择投保疾病保险，属于独立险种；

（2）一般规定一个等待期或观察期，等待期或观察期一般为180天；

（3）疾病保险为被保险人提供切实的疾病保障，且保障程度都高；

（4）疾病保险的保险期限较长；

（5）保费可以分期交付，也可以一次交清。

本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/12e3f2f3d0f34693daef5ef7ba0d4a7302766c37.html