中医护理病历
发布时间：2021-10-08 来源：文档文库
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中医护理病历
病人入院评估单
一、一般资料 包括科别、姓名、性别、年龄、住院号、联系地址、联系人、电话、入院时间、入院方式、（步行、扶行、抬入、担架、轮椅）入院诊断、入院原因（主诉+现病史），既往史、过敏史（红笔包括药物、食物）等。 二、生理评估
1、护理检查：Ｔ、Ｐ、Ｒ、ＢP 神志、精神状态：（清醒、模糊、嗜睡、昏睡、谵妄、昏迷）；表情（自如、淡漠）；面色（红润、潮红、苍白、萎黄）；饮食：（正常、减退、多食易饥、饥不欲食）；睡眠：（正常、入睡困难、易醒、多梦、失眠）；舌质：（暗红、淡红、青紫、）；排便：（大便：正常、便秘、腹泻；小便：正常、失禁、尿潴留） 2、病情：
病情观察包括功能障碍、疼痛、肿胀、感觉、活动。 三、心理社会评估
情志：（开朗、忧虑、易怒、）；思维：（正常、混乱）；适应能力：（能独力解决问题、寻求别人的帮助）；自理能力：（独立、需要帮助、完全依赖）；婚姻家庭状态：（和睦）；对治疗信心（有、无信心） 住院评估单
住院评估要每周评估一次，评估项目如下：
1、呼吸：（规则、困难） 2、舌象:(质稍红、苔薄黄
3、脉象：（平脉、浮脉、沉脉、迟脉、洪脉、细脉、结脉） 4、神志：（清醒、恍惚、嗜睡、昏迷） 5、面色（红润、潮红、苍白、萎黄）
6、情志：（开朗、忧虑、易怒、） 7、体位（自主、被迫） 8、睡眠：（正常、入睡困难、易醒、多梦、失眠）； 9、皮肤（皮肤润泽、皮色枯槁、肌肤麻木） 10、便：正常、便秘、腹泻；尿：正常、失禁、尿潴留 专病主症可根据病种不同填写各科内容。 护理记录单
护理记录（注明日期、时间） PIO形式记录，记录护理诊断/问题P（相关因素）、护理措施（I）、结果评价（O）
护理记录就是护士记录对病人施与的护理措施，这些护理措施一定是基于病人出现了相应的护理问题而作出的，同时要记录你施与护理措施后的效果，也就是说病人的护理问题有无改善。 例：护理诊断/问题(P1、皮肤完整性受损
相关因素：与卧床局部组织受压，血瘀气滞有关。 护理措施(I I1、保持被褥柔软、整洁、无碎屑。
I2、每2h翻身1次，轻轻按摩受压部位，促进局部血液循环。 I3、正确搬动病人，避免拖拉病人皮肤。 评价结果（O）病人皮肤完整、无损伤。
护理诊断(P2、疼痛
相关因素：（1）、与髓核突出压迫神经及肌肉痉挛有关；（2）、与气滞 血瘀或风寒湿邪凝滞有关。 护理措施(I I1、记录疼痛的性质、部位、程度、持续时间和发作次数。 I2、置病人于舒适的体位，鼓励病人经常翻身。 I3、根据需要给予热敷。 I4、支持并抬高疼痛的肢体。
I5、在疼痛变严重之前，嘱病人使用止痛药物。 I6、记录病人对疼痛缓解措施或止痛剂的反应。
评价结果（O）病人自诉疼痛消失或减轻；病人/家属能采取相应措施缓解疼痛。
护理诊断(P3、躯体移动障碍 护理措施(I I1、必要时给予止痛剂，并观察疗效。 I2、病人卧床期间协助生活护理。
I3、把经常使用的物品放在病人能伸手拿到的地方。
评价结果（O
