腹腔镜辅助阴式子宫切除术并发症的防治及护理进展

发布时间：2015-04-04 14:22:15 来源：文档文库

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腹腔镜辅助阴式子宫切除术具有创伤小,伤口疼痛轻,不干扰腹腔脏器,可以减少腹腔感染机会,肠蠕动恢复快,无肠粘连,住院时间短的特点,已为大多数患者接受,但患者在受益的同时,也存在一定的并发症，其手术并发症的发生率仍为5.8％~11.5％，主要并发症的发生率为2.2％~2.7％［1］。常见并发症有出血、皮下气肿、腹痛肩部酸痛、高碳酸血症、胃肠道泌尿道损伤等等。现将其并发症发生原因、防治及护理进展作一综述。

1 出血

术后出血为常见并发症［1-2］：①腹腔出血主要为子宫动脉，其次为附件血管及膀胱返折腹膜处血管。出血原因主要为术中电凝不全所致，因此术中处理卵巢子宫血管时应尽量分离周围组织，暴露血管，宜边凝边切，不可一次切断，以防电凝不全引起出血。对有渗血的创面应仔细电凝。腹壁血肿防治主要是注意第2、3 Trocar 穿刺时避开腹壁血管，一旦发生腹壁血管破裂，可全层缝合腹壁，若术后出现血肿，宜早期冷敷，同时应用止血药物及抗生素，以后给予理疗，以促进血肿吸收。②穿刺孔出血：多为穿刺鞘拔出后压迫作用消失而创可贴牵拉不牢致穿刺渗血。术后严密监测患者的生命体征，心电监护，监测血压、脉搏、呼吸各1次/h，至术后6 h；6 h后监测1次/2 h，至术后24 h。密切观察患者切口敷料是否有渗血，面色是否苍白，尿量是否正常，不能因为没有腹壁大伤口而忽视对腹部伤口的观察［3］。一旦发生，应立即协助医生进行止血处理。如及时更换敷料，加压包扎。效果不佳，可在穿刺孔缝合止血。

2 皮下气肿

皮下气肿是腹腔镜手术特有的并发症，是因为术中CO 2气体沿腰背筋膜间隙上下弥散所致。重者可达颈、面部皮下,可扪及捻发音［4］。术后患者回病房后立即给予氧气吸入,2~3 L/ min,持续6 h。吸氧可促进皮下气肿的吸收。同时心电监护,严密观察生命体征及血氧饱和度,尤其注意呼吸是否正常,有无咳嗽、胸痛等症状。术后数小时或次日,检查局部皮肤是否有皮下捻发音和伴有压痛, 若为少量皮下气肿，一般2~3 d可自行吸收。

3 腹痛、肩部酸痛

腹腔镜术后常见并发症之一，其原因可能是由于人工气腹注气时使7~12肋间神经受到压力刺激及膈肌向上移位、伸展，以及残留于腹腔的CO 2刺激双侧膈神经反射所引起。CO 2气腹后，腹腔内CO 2全部吸收需3~7 d。酸痛严重时指导患者采取膝胸卧位，让CO 2气体向盆腔聚集，以减少CO 2气体对肋间神经及膈神经的刺激，减轻症状［6］。同时用地塞米松5 mg静脉滴注，促进CO 2气体在体内的弥散，减轻疼痛；或行双肩按摩，必要时可用镇痛剂。

4 腹胀、呕吐

主要是由于术中充气，以及手术激惹及麻醉致使肠蠕动减弱所致［6］。这是腹腔镜术后最常见的并发症，一般无需处理，呕吐严重时可肌内注射甲氧氯普胺，适当延长进水、进食时间。腹胀明显及48 h仍未排气者可遵医嘱肌内注射新斯的明。

5 高碳酸血症

腹腔镜下子宫切除术需要在头低足高位下进行，为了扩大术野，充分暴露腹腔，在术中常规用CO 2 扩充腹腔，形成人工气腹；且腹腔镜下子宫切除术相对其他妇科腹腔镜手术而言手术时间长，而手术时间越长,腹膜吸收 CO 2 的量也越多，越容易发生高碳酸血症［7］。因此，腹腔镜下子宫切除术后全麻苏醒期常规吸氧6 h,其目的是提高肺泡内氧分压，促进氧气向肺泡内扩散，提高血氧含量及氧饱和度，碱化血液，减少CO 2吸收后对机体的影响，可减少全麻后高碳酸血症的发生率。

6 泌尿系统并发症

术后出现尿频、尿急尿痛症状及尿潴留。分析可能原因［8］：①手术切除子宫后，营养膀胧的血管和支配膀胱的神经受到损伤和破坏；②插入或拔除导尿管时损伤尿道上皮组织；③阴道操作时间较长可能累及膀胱；④留置尿管时间较长。经药物处理并保持会阴清洁后尿路刺激症状消失；尿潴留者经诱导排尿，肌内注射新斯的明0.5 mg后缓解。预防：提高手术者技术，术中尽量避免对膀胧的损伤。导尿时严格无菌操作，插管动作轻柔。早期拔管可增加患者的舒适程度，可有效预防尿路感染。拔管时先吸尽气囊内的空气，嘱患者分开双腿放松，深吸气时将尿管缓慢拔出，拔管前先夹闭尿管，待患者有尿意时才拔管。拔管后尽量多喝水，2~4 h内密切观察自解小便情况。

7 肠管、输尿管及膀胱损伤

Harkki-Siren等［9］报道肠道损伤发生率0.4%~0.5%,常由于分离不当或电热灼伤以及器械使用不当引起［10］。Soong等［11］报道膀胱损伤发生率为0.39％，输尿管损伤发生率为0.1%，输尿管损伤多与手术困难、宫旁血管暴露不清或出血多止血困难有关［12-13］。因此，对子宫下段肌瘤或盆腔严重粘连的患者，应看清输尿管走向或解剖输尿管方后可处理血管，分离膀胱腹膜返折时应贴近宫颈，边切边推，对有剖宫产史的患者，尤其应该注意这一点。肠道和膀胱损伤术中应缝合创面, 创伤严重及坏死穿孔的损伤应开腹修补。

8 下肢静脉血栓形成

由于气腹,使血管扩张及下肢静脉瘀血、高碳酸血症,再加上膀胱截石位对腘动、静脉压迫易导致下肢静脉血栓形成［3］。嘱患者多做深呼吸,每隔15~20 min做双脚足背屈伸运动,给予热敷,增加血液回流,发现下肢肿胀,疼痛时及时抬高患肢。

9 肺部感染

术后指导患者有效咳嗽,即为咳嗽前深呼吸,用手按住刀口,屏住呼吸,再用力,将气从声门喷出。术后全麻清醒后,可早期活动,范围不要太大,深呼吸,翻身,拍背等床上轻微活动,可预防肺部并发症。术后咳嗽咳痰者,可能是由于气管插管时,有轻微喉头擦伤,嘱患者多饮白开水,必要时,超声雾化吸入。

10 阴道残端感染

可表现为阴道大量流液呈脓性,水样阴道出血量增多，术后监测体温1次/4 h，保持会阴部清洁，可用无菌注射器吸0.5％聚维酮碘10 ml注入阴道2次/d，抬高臀部并卧床休息。

11 神经损伤

较少见。多数周围神经损伤能够自然恢复，一般需3~6个月，适当的物理治疗、针灸、药物治疗可促进神经损伤的恢复，但严重的臂丛神经损伤则难以恢复［5］。

综上所述，腹腔镜辅助阴式子宫切除术存在出血、皮下气肿、腹痛、肩部酸痛、高碳酸血症、肠道、泌尿道损伤等等并发症。护士应提高对并发症的认识,重视病情观察,采取有效的预防护理措施,密切与医生配合,有效地预防术后并发症的发生，减轻了患者的病苦，提高了手术成功率，缩短了患者的住院时间，减低了患者的住院费用，赢得了患者的满意。

参考文献

［1］陈玲娜,余剑琴,郑飞云.腹腔镜辅助阴式子宫切除术手术适应证及并发症的防治进展. 实用医学杂志,2009,25(21)：3544.

［2］ Garry R.Laparoscopic surgery.Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol,2006, 20 (1)： 89.

［3］张新荣,高秀英,孟云苏.腹腔镜辅助下阴式子宫切除术的护理干预.河北医药,2010,32(7)：883.

［4］高鸣翔.腹腔镜子宫切除术护理体会.现代医药卫生，2007,23(8)：1243.

［5］韩峰,韩伟.腹腔镜子宫肌瘤剔除术39例护理.中国误诊学杂志,2010,10(2)：394.

［6］张斌.58例腹腔镜子宫次全切除患者术后并发症的观察及护理.解放军护理杂志,2009,26(2):63.

［7］冯玲侠,霍福利,张萍.腹腔镜辅助阴式子宫切除术后并发症护理对策.基层医学论坛,2008,12(15)：400.

［8］丛美华.腹腔镜下子宫切除术围手术期护理.交通医学，2006,20(5)：612.

［9］ Harkki-Siren P, Kurki T. A nation wide analysis of laparoscop iccomp-lication. Obstet Gynecol, 1997, 89(1)： 108.

［10］ Rafii A, Camatte S, Lelievre L, et al.Previous abdominal surgery and closed entry for gynaecological laparoscopy. aprospective study.BJOG, 2005,112(1)：100.

［11］ Soong Y K, Yu H T, Wang C J, et al. Urinary tract injury in laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy. J Minim Invasive Gynecol,2007,14(5)：600-605.

［12］蒋洲梅,王海英,闻安民,等.妇科腹腔镜手术并发症分析及防治.中国内镜杂志，2008,14(1)：56.