职工生育津贴待遇申领表
参保单位 |
| □ | |||||||||
参保人 | 姓名 | 保险号 | 联系电话 | ||||||||
代理人 | 姓名 | 身份证号码 | 联系电话 | ||||||||
生育或手术类别 | 分 娩 | □ 顺产（含怀孕7个月以上早产、引产） □ 难产（含剖宫产） 多胞胎：□ 双胞胎 □ （请于相应“□”内打“√”或涂黑，前后同） | 分娩日期 | 年 月 日 | |||||||
计划生育服务证号码 | 计划生育服务证发证机关 | 签发日期 | |||||||||
年 月 日 | |||||||||||
生育医学证明号码 | 出具医学证明医疗机构 | 签发日期 | |||||||||
年 月 日 | |||||||||||
流 产等 | □ 不足4个月流产、引产或宫外孕 □ 4—7个月流产、引产或宫外孕 | 手术日期 | 年 月 日 | ||||||||
手术医疗机构 | |||||||||||
计划生育手术 | □ 放环 □ 取环 □ 绝育手术 □ 复通手术 | 手术日期 | 年 月 日 | ||||||||
手术医疗机构 | |||||||||||
生育前累计缴费月数 | □ ≥12个月 □ ＜12个月 | 用人单位或所辖居委会（盖章） 年 月 日 | |||||||||
填写说明：
1、本表一式一份，规格为A4纸，请上网下载填写后打印，或用黑色水笔，中文正楷填写；下载网址为：；
2、单位市区属问题，请咨询本单位人事或电话咨询12333，区属职工请到相应区社保中心办理，以免误跑；
3、生育前累计缴费月数请电话咨询12333或上网查询；
4、申领流程、须备材料，请上网下载查询《〈厦门市职工生育保险〉生育津贴申领须知》，网址同上；
5、申领时务必携带社会保障卡及厦门银联卡。
本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/0bd78d067d1cfad6195f312b3169a4517623e57e.html
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