中等职业学校国家助学金申请表

学生基本情况

姓 名

性别

民族

1寸免冠照片（不可空缺）

身份证号

出生日期

年级班别修读专业

学 制

户籍地址

户籍性质

□农村 □县镇非农

□城市

学生家庭成员情况（只填父母或法定监护人）

姓 名

年龄

与本人

关系

工作或学习单位

职业

年收入（元）

健康

情况

学生家庭经济状况

家庭人口数 人，家庭人均年收入 元。

家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。

家庭成员残疾、年迈而劳动能力弱、失业等情况： 。

其他情况： 。

学生家庭所在乡镇人民政府或街道办事处意见

经办人签字（加盖公章）： 年 月 日

学生申请理由

必填

（单选）

□涉农专业对 □农村家庭经济困难学生 □国家扶贫开发重点县学生

特定人员（□库区移民 □异地安置 □城镇低保 □大龄孤儿 □退伍士兵）

选填

（多选）

□农村低保 □孤儿 □烈士子女 □单亲家庭经济困难学生

□残疾学生 □残疾人家庭经济困难学生 □少数民族经济困难学生

□受艾滋病影响致困家庭子女 □其他原因 。

学生签名： 年 月 日

学生所在班级民主评议

班级

评议

情况

□同意作为免学费对象

班级

意见

班长签字： 年 月 日

□不同意作为免学费对象

班主任签字： 年 月 日

学校审核意见及公示结果

根据校内公示结果，经学校学生资助工作领导小组研究：

□同意免认定为免学费对象，拟免除学费 元/学年。

□不同意免认定为免学费对象

校长签字（加盖公章）： 年 月 日

影响

家庭

经济

状况

有关

信息

家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况

，在申请资助项目：

家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。

家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。

其他情况： 。

民政

部门

信息

详细通讯地址

邮政编码

联系电话

（区号）—