. 医师执业注册健康体检表
体检医院名称： 体检日期： 年 月 日
姓 名 身份证号 工作单位 出 生 地 即往病史 家 族 史 身高
厘米
裸眼视力 矫正视力
眼
眼 疾 色 觉 听 力 耳 疾
耳 鼻 喉
鼻及鼻窦 嗅 觉 咽 喉 粘 膜
口 腔
牙及牙龈 舌 呼吸 发育及营养 神经及精神
内 科
肺及呼吸道 心脏及血管 肝、脾、双肾 腹 部 包 块 其 他
'. 性别
出生日期
近期 二寸免冠 正面半身 彩色照片
民族 婚否
加盖体检医院公章
体重 千克
医师意见：
签名：
年 月 日 医师意见：
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年 月 日 医师意见：
签名：
年 月 日 医师意见：
签名：
年 月 日
左
左
次/分 脉搏
右 右
次/分 血压
/ mmHg
. 身 高 皮 肤
外 科
头、颈 脊 柱 肛 门 其 他 胸 片
辅 助 检 查 结 果
心电图 肝功能 血常规 尿常规
