前列腺癌
前列腺癌的流行病学
前列腺的位置示意图
前列腺癌发病率有明显的地理和种族差异，目前在美国前列腺癌的发病率已经超过肺癌，成为第一位危害男性健康的肿瘤。在欧洲，前列腺癌占全部男性癌症人数的11%，占全部男性癌症死亡人数的9%[11]。亚洲前列腺癌的发病率远远低于欧美国家，但近年来呈现上升趋势。且增长比欧美发达国家更为迅速。前列腺癌患者主要是老年男性，新诊断患者中位年龄为72岁，高峰年龄为75~79岁。在美国，50岁以下男性前列腺癌发病率较低，但是大于50岁，发病率和死亡率就会显著增长，在我国，城乡发病率存在较大差距，特别是大城市的发病率更高。前列腺癌的发病率和死亡率仅次于肺癌，位居癌症死亡的第二位。在大多数病例中，前列腺癌在年龄较大的男性中发展缓慢，并不会导致死亡。
引起前列腺癌的危险因素尚未明确，已经被确认的包括;年龄，种族和遗传性。最重要的因素之一是遗传。如果一个直系亲属（兄弟或父亲）患有前列腺癌，其本人患前列腺癌的危险性会增加1倍。此外其他可能的高发因素有：高动物脂肪饮食等。雄激素在前列腺的发育和前列腺癌的进展过程中起关键作用。
前列腺癌发病的临床特点
由于PSA筛查的广泛使用以及公众对前列腺癌认知度高，美国75％的前列腺癌患者仅有PSA的异常。90年代以来美国前列腺癌患者的5年生存率在90％以上。而国内大部分患者是以尿路症状或骨痛而就诊，一项多中心研究显示：仅6.2％的患者是由于PSA升高而被发现，就诊患者的PSA中位数为46.1ng/ml[8]。由于大部份患者病变已为晚期，长期预后不佳。
前列腺癌的病理类型
前列腺癌病理类型上包括腺癌（腺泡腺癌）、导管腺癌、尿路上皮癌、鳞状细胞癌、腺鳞癌。其中前列腺腺癌占95%以上，因此，通常我们所说的前列腺癌就是指前列腺腺癌。前列腺癌约75%起源于外周带，20%起源于移行带，5%起源于中央带
前列腺癌的常见症状
在前列腺癌的早期，由于肿瘤局限大多数前列腺癌病人无明显症状，常在体检时偶然发现，也可在良性前列腺增生手术标本中发现。
随着肿瘤不断发展，前列腺癌将会出现多种不同症状，主要有3方面的表现：
1.阻塞症状 可以有排尿困难、尿潴留、疼痛、血尿或尿失禁。
2.局部浸润性症状 膀胱直肠间隙常被最先累及，这个间隙内包括前列腺、精囊、输精管、输尿管下端等脏器结构，如肿瘤侵犯并压迫输精管会引起患者腰痛以及患者侧睾丸疼痛，部分患者还诉说射精疼。
3.其他转移症状 前列腺癌容易发生骨转移，开始可无病状，发生骨转移时引起骨骼疼痛，病理性骨折，贫血，脊髓压迫，甚至导致下肢瘫痪。
前列腺癌的诊断
直肠指检联合PSA检查是目前公认的早期疑似前列腺癌的最佳方法，临床上通过前列腺系统性穿刺活检取得组织病理学诊断方能确认。少数患者是在前列腺增生送手术后病理中偶然发现前列腺癌，以下是推荐的前列腺癌诊断方法
1.直肠指检，前列腺癌多数发生于外周带，直肠指检对于前列腺癌的早期诊断和分期都有重要价值，值得注意的是，直肠指检可以影响血PSA值，因此应该在抽血查PSA值以后，再行直肠指检，或者在直肠指检后1周查PSA。
2.前列腺癌特异性抗原（PSA）检查。
PSA作为单一检测前列腺癌的指标，具有很高的前列腺癌阳性诊断预测率。国内专家的共识是对于50岁以上，有下尿路症状的男性，应常规进行PSA检查。对于有前列腺癌家族史的男性人群，应在45岁开始定期检查。有一些因素会影响血清PSA水平，因此PSA检查应于膀胱镜检查、导尿操作后48小时，前列腺的直肠指检后1周，前列腺穿刺后1个月。此外，PSA检查时应无急性前列腺炎、尿潴留等疾病。口服非那雄胺（保列治），会降低PSA值，因此有口服此类药物病史的患者，应在停服非那雄胺1-2个月后复查PSA值。
PSA正常值为0-4ng/ml，当tPSA值在4-10ng/ml时，发生前列腺癌的可能性大约为25%左右。游离PSA（fPSA）常和tPSA同时检测，fPSA是提高tPSA水平处于回去的前列腺癌检出率的有效方法。
3.经直肠超声检查。典型征象是在外周带的低回声结节。但是诊断特异性较低。
4.前列腺穿刺活检 前列腺穿刺活检是诊断前列腺癌最可靠的检查。现推荐行经直肠B超引导下前列腺穿刺活检。
穿刺指征：1）直肠指检发现前列腺结节。
2）B超，CT或MRI发现异常影像，任何PSA值
3)PSA>10ng/ml
4）PSA值位于4-10ng/ml，f/tPSA异常或PSAD值异常。
穿刺注意事项：
穿刺前通常要预防性口服抗生素3天，并进行肠道准备（进食流食、穿刺前灌肠等），前列腺穿刺进行饱和穿刺，研究结果表明，穿刺针数在10针以上，诊断阳性率明显身高。
5.MRI（磁共振扫描）。MRI检查可以显示前列腺包膜的完整性，肿瘤是否侵犯前列腺周围组织及器官，MRI也可以显示盆腔淋巴结受侵犯的情况及骨转移的病灶。
6.ECT（全身核素骨扫描显像）前列腺癌的最常见远处转移的部位是骨骼，ECT可以比常规X线提前3-6个月发现骨转移灶。
前列腺癌的病理诊断
前列腺癌的病理分级推荐使用Gleason评分系统。
前列腺癌危险因素等级
前列腺癌的治疗
（1）等待观察和主动监测
在男性的一生中，仅有15%-20%诊断出前列腺癌，而仅有3%危及生命。为了防止过度治疗，在充分尊重患者意愿前提下，可采用观察等待和主动监测两种方法。
主动监测的内容：前两年每3个月复查PSA和直肠指检，2年后可每6个月复查一次。
（2）前列腺癌根治性手术治疗。
前列腺癌根治性手术治疗是治愈局限性前列腺癌最有效的方法之一，主要术式有传统的开放性经会阴、经耻骨后前列腺癌根治术,腹腔镜前列腺癌根治术，及机器人辅助前列腺癌根治术。根治性前列腺癌切除术范围包括：完整的前列腺、双侧精囊、双侧输精管壶腹段、膀胱颈部。
根治性手术的适应症：1)T1-T2c期，推荐行根治性手术，对于T3a期，根治性手术也占据重要地位，对于T3b-T4期，严格筛查后可行根治术并辅以综合治疗2）预期寿命≥10年的患者。3）身体一般状况良好，无严重的心肺疾病的患者。4）对于Gleason评分高危的患者，进行评估后可给予根治术后辅以其他治疗。
手术的禁忌症：1）患有显著增加手术危险性的疾病如严重心肺疾病不能耐受手术2)患有严重出血倾向或血液凝固性疾病3）发生骨转移或者其他远处转移4）预期寿命不足10年的患者。
手术并发症：包括术中严重出血、直肠损伤、术后勃起功能障碍、尿失禁、膀胱尿道吻合口狭窄、尿道狭窄、淋巴囊肿、尿瘘、肺栓塞等。
（3）前列腺癌的外放射治疗
特点是安全有效，毒副作用较小，但是容易造成直肠的放射损伤。包括三大类，1.根治性放疗2、术后放疗（术后辅助放疗和术后挽救放疗）3、转移性前列腺癌的姑息性放疗，延长生存时间，提高生活质量。
（四）前列腺癌的内分泌治疗
前列腺癌的发生及发展与雄激素密切相关，任何去除雄激素和抑制雄激素活性的治疗均可称为内分泌治疗。目前内分泌治疗的方案包括以下几种：
（1）单纯去势，包括手术去势（切除睾丸）及药物去势，药物去势主要为黄体生成素释放激素类似物，常用的包括亮丙瑞林、戈舍瑞林。初次注射时会出现睾酮的一过性升高，故应在注射前2周时开始给予抗雄治疗。3个月的剂型较一个月的剂型使用更方便。
（2）单一抗雄激素治疗，单一应用较高剂量的雄激素受体（比卡鲁胺等）拮抗剂。
（3）雄激素生物合成抑制剂，醋酸阿比特龙可抑制雄激素合成途径的关键酶CYP17，从而抑制通过肾上腺、睾丸和前列腺癌细胞的雄激素合成。
（4）最大限度雄激素阻断，抗雄药物主要为非甾体类固醇类药物，如比卡鲁胺。
（5）根治性治疗前新辅助内分泌治疗
（6）间歇内分泌治疗
（7）根治性治疗后辅助内分泌治疗。
应用内分泌治疗后的不良反应
包括性功能障碍（50-100%）、潮热（50-80%）、骨质疏松症（1.4-2.6%），其他的副反应包括肝功能损害、贫血、抑郁、认知功能下降等。
（5）前列腺癌的化疗
化疗是去势抵抗型前列腺癌（CRPC）的重要治疗手段，应用全身性治疗时，应继续采用内分泌治疗确保睾酮维持于去势水平。可延长患者的生存时间、减缓疼痛、减轻乏力、提高生活质量。常用的化疗药物包括紫杉醇类、米托蒽醌、阿霉素、环磷酰胺、顺铂及氟尿嘧啶等。
（六）其他治疗方式如前列腺癌近距离照射治疗，实验性前列腺癌局部治疗等
前列腺癌的随访
1.根治性治疗后随访的指标包括PSA（根治性治疗术后6周内应该不能检测到PSA），直肠指检，骨扫描及腹部CT/MRI检查等
2.内分泌治疗后的随访项目。PSA，肌酐、血红蛋白、肝功的检查，骨扫描，超声及胸片，血清睾酮水平的监测（去势水平应小于50ng/dl）
本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/01e25a470912a216147929fa.html
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