居民健康信息采集表 | ||||||
小区： | 房号： | |||||
户 主 姓 名 | 身份号码 | |||||
性别： | 单位： | 电话： | ||||
健康状况 | 是否有：1.高血压（最近血压： ）2.糖尿病（最近血糖： ） | |||||
是否有：1.精神障碍（ ）2.其他（ ） | ||||||
是否了解新冠肺炎防控知识（ ） | 是否有戴口罩出门的习惯（ ） | |||||
家 庭 成 员 1 | 身份号码 | |||||
性别： | 单位： | 电话： | ||||
健康状况 | 是否有：1.高血压（最近血压： ）2.糖尿病（最近血糖： ） | |||||
是否有：1.精神障碍（ ）2.其他（ ） | ||||||
是否了解新冠肺炎防控知识（ ） | 是否有戴口罩出门的习惯（ ） | |||||
家 庭 成 员 2 | 身份号码 | |||||
性别： | 单位： | 电话： | ||||
健康状况 | 是否有：1.高血压（最近血压： ）2.糖尿病（最近血糖： ） | |||||
是否有：1.精神障碍（ ）2.其他（ ） | ||||||
是否了解新冠肺炎防控知识（ ） | 是否有戴口罩出门的习惯（ ） | |||||
家 庭 成 员 3 | 身份号码 | |||||
性别： | 单位： | 电话： | ||||
健康状况 | 是否有：1.高血压（最近血压： ）2.糖尿病（最近血糖： ） | |||||
是否有：1.精神障碍（ ）2.其他（ ） | ||||||
是否了解新冠肺炎防控知识（ ） | 是否有戴口罩出门的习惯（ ） | |||||
家 庭 成 员 4 | 身份号码 | |||||
性别： | 单位： | 电话： | ||||
健康状况 | 是否有：1.高血压（最近血压： ）2.糖尿病（最近血糖： ） | |||||
是否有：1.精神障碍（ ）2.其他（ ） | ||||||
是否了解新冠肺炎防控知识（ ） | 是否有戴口罩出门的习惯（ ） | |||||
家 庭 成 员 5 | 身份号码 | |||||
性别： | 单位： | 电话： | ||||
健康状况 | 是否有：1.高血压（最近血压： ）2.糖尿病（最近血糖： ） | |||||
是否有：1.精神障碍（ ）2.其他（ ） | ||||||
是否了解新冠肺炎防控知识（ ） | 是否有戴口罩出门的习惯（ ） | |||||
本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/003f5a34b8f3f90f76c66137ee06eff9aff84970.html
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