616事故调查报告

6.16事故调查报告

篇一：事故案例

事故案例

一、当涂“”盾安化工有限公司特大民用爆破器材生产爆炸事故 事故时间： 15:09

事故地点：当涂盾安化工有限公司粉状乳化炸药生产车间生产线

事故损失：16人死亡、3人重伤、21人轻伤，直接财产损失万元

事故性质：企业违法改扩建且超核定生产能力生产、操作工违规操作造成的特大生产安全责任事故

事故经过：20XX年6月16日下午，盾安化工有限公司粉状乳化炸药生产车间二班接班后生产线正常生产。操作工在15:02发现胶体磨出料变慢，估计堵料了，喊另一名操作工和班长帮忙处理。三人违反《岩石粉状乳化炸药工艺安全操作规程》操作，未能避免螺杆泵空转，造成泵腔内的基质由于剧烈机械摩擦作用升温，至15时09分爆炸，据事故调查组专家推算，整个厂房参与爆炸的药量为吨。爆炸的巨大能量使厂房彻底摧毁。

直接原因：爆炸的粉状乳化炸药生产线超核定生产能力生产，设备故障和检修频繁，输送高粘度、高温状态乳化基

质的螺杆泵等高危险性设备未设置安全连锁控制装置，未能避免螺杆泵空转，使泵腔内的基质因剧烈机械摩擦作用升温，导致生产过程炸药爆炸。 责任人员处理情况：

1）盾安化工有限公司董事长、法定代表人、总经理，违反《安全生产法》第17条、《刑法》第134条、135条《安徽省人民政府关于加强安全生产工作的决定》第7条、《安徽省人民政府关于进一步加强安全生产工作的决定》第4条的规定，对该起事故的发生负直接领导责任，依法逮捕，追究刑事责任。

2）盾安化工有限公司副总经理，分管生产安全、设备等工作，对该起事故的发生负直接领导责任。其在这起事故中受重伤，暂缓追究刑事责任。

3）盾安化工有限公司粉乳车间主任，对该起事故的发生负直接管理责任，依法逮捕，追究刑事责任。

4）盾安化工有限公司粉乳车间操作工，对该起事故的发生负事故直接责任，二班班长对该起事故的发生负直接管理责任，二人均已在事故中死亡，不再追究刑事责任。

5）盾安化工有限公司粉乳车间副主任，对该起事故的发生负直接管理责任，盾安化工有限公司生产安全部部长对该起事故的发生负直接管理责任，开除。

6）当涂县安监局局长、副局长、公安局副局长，当涂县人民政府分管安全工作的副县长对该起事故的发生负重

要领导责任，行政记大过处分。

7）当涂县人民政府县长、常务副县长、负重要领导责任，行政记过处分。

8）马鞍山市人民政府副市长，对该起事故的发生负一定的管理责任，责成其向马鞍山市人民政府作出深刻的检查。

9）盾安化工有限公司对该起事故的发生负事故直接责任，依据《安全生产法》第82条、第83条、第84条、第86条的规定，没收盾安化工有限公司20XX年度和20XX年3月以来的违法生产所得，并处违法所得一倍的罚款，罚没并处100万元。

事故教训：

二、安徽省芜湖市“”建筑坍塌事故

事故时间： 11:50

事故地点：芜湖华强文化科技产业园配送中心工程工地

事故损失：8人死亡、8人受伤，配送中心工程1-7轴地面以上工程损毁，直接经济损失万元

事故性质：这是一起由于施工等有关方面违法违规造成的较大安全生产责任事故

事故经过：20XX年1月12日7时50分，芜湖恒达建筑安装有限责任公司瓦工班长按本公司配送中心工程项目部技术负责人魏某布置，带领21名瓦工到配送中心工程屋面，

浇筑1-7轴屋面梁板；同时芜湖恒达建筑安装有限责任公司木工班长带领3名木工配合施工。9时10分左右，魏某签收了配送中心工程项目部监理工程师送达的监理通知单（主要内容为“因模板及支撑系统存在安全隐患，不得擅自进行该部位混凝土浇筑”），未予理会。10时30分左右，现场发现6轴梁附近有下沉现象，芜湖恒达建筑安装有限责任公司木工班长李某指令芜湖市富贵建筑安装架业有限公司架子工班长带领11名架子工到正在作业的1-7轴屋面模板下加固支撑。约11时50分，已浇筑的混凝土部位支撑系统垮塌，造成2名木工、6名架子工死亡，8名瓦工受伤。

直接原因：1、现场搭设的模板支撑体系存在重大安全隐患。2、芜湖恒达建筑安装有限责任公司木工班长在明知梁底出现下沉的情况下，不仅未组织人员撤离危险区域，反而强令芜湖市富贵建筑安装架业有限公司安排工人冒险到正在进行浇筑作业的模板下对支撑系统进行加固作业，导致重大人员伤亡。

责任人员处理情况：

1）芜湖恒达建筑安装有限责任公司对该起事故的发生负有主要责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第37条规定，由省安监局对其处以50万元罚款，由省住房和城乡建设厅吊销其建筑企业资质证书和建筑施工安全生产许可证。

2）李义龙，芜湖恒达建筑安装有限责任公司总经理，未履行企业安全生产管理第一责任人的职责，未按规定配备安全管理人员，对该起事故的发生负领导责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第38条规定，由省安监局对其处以20XX年个人年收入40%的罚款，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第40条规定，由省住房和城乡建设厅依法撤销其与安全生产有关的执业资格、岗位证书。

3）李义虎，芜湖恒达建筑安装有限责任公司副总经理，配送中心工程项目部经理，在高大模板专项施工方案既未进行专家论证有未经项目总监和建设单位负责人签字且未进行技术交底的情况下，任由芜湖市富贵建筑安装架业有限公司凭经验搭设，对该起事故的发生负直接管理责任，其行为已涉嫌犯罪，依法逮捕，追究刑事责任。

4）魏金红，芜湖恒达建筑安装有限责任公司配送中心工程技术负责人，对该起事故的发生负直接管理责任，其行为已涉嫌犯罪，依法逮捕，追究刑事责任。

5）李义文，芜湖恒达建筑安装有限责任公司木工班长，对该起事故的发生负直接责任，其行为已涉嫌犯罪，依法逮捕，追究刑事责任。

6）芜湖市富贵建筑安装架业有限公司安全管理薄弱，施工组织混乱，组织多名不具备资格的人员实施高风险建筑施工，对该起事故的发生负重要责任，依据《生产安全事故

报告和调查处理条例》第37条规定，由省安监局对其处以50万元罚款，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第40条规定，由省住房和城乡建设厅吊销其建筑企业资质证书和建筑施工安全生产许可证。

7）蒋传付，芜湖市富贵建筑安装架业有限公司配送中心内架钢模支撑劳务分包负责人（与芜湖恒达建筑安装有限责任公司签订劳务分包合同），未认真履行安全管理职责，致使多名不具备特种作业操作资格的人员从事模板支撑作业，未按施工单位、监理单位意见对隐患进

行整改，对该起事故的发生负直接主管责任，其行为已涉嫌犯罪，依法逮捕，追究刑事责任。

8）芜湖市建筑设计研究院，对该起事故的发生负重要责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第37条规定，由省安监局对其责任承接单位中铁芜湖市建筑设计研究院有限公司处以50万元罚款，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第40条规定，由省住房和城乡建设厅吊销其建筑企业资质证书和建筑施工安全生产许可证。

9）周晓，中铁芜湖市建筑设计研究院有限公司总经理，张皖湘，中铁芜湖市建筑设计研究院有限公司书记，二人对该起事故的发生负领导责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第38条规定，由省安监局对二人各处以20XX年个人年收入40%的罚款。

10）张旭彤，监理师，配送中心项目总监，项目监理部第一责任人，对配送中心项目监理失控负有直接主管责任，其行为已涉嫌犯罪，依法逮捕，追究刑事责任。

11）芜湖华强公司未在承包合同中明确本企业与承包单位的安全管理责任，未办理施工许可证和安全监督手续，并先后多处违规违纪，对该起事故的发生负一定责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第37条规定，由省安监局对其处以50万元罚款。

12）戎志刚，芜湖华强公司法定代表人，公司安全生产第一责任人，对公司组织实施项目违法行为负有主管责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第38条规定，由省安监局对其处以20XX年个人年收入40%的罚款。

13）芜湖市住房和城乡建设委员会、芜湖市建筑工程管理处等单位及单位领导，分别负有监管、领导责任，作出深刻书面检查。

事故教训：该起事故8人死亡、8人受伤，直接经济损失万元，比起上起事故损失要小得多，而处理力度却大得多。逮捕5人，单位罚款200万元，4人个人罚没年收入40%，处罚的单位有：业主单位、设计单位、监理单位、承包单位、分包单位，逮捕的人除业主单位、设计单位外，承包单位、分包单位，连监理单位都逮捕了人，整个事故从直接经济损失、死亡赔偿（按50万元一人计）、医疗费用、事故调查

费用、究其原因

篇二：事故案例汇总

第一章 火灾事故案例 ...................................................................................3

一 山东赫达股份有限公司\爆燃事故 ................................. 3

二 淄博中轩生化有限公司\火灾事故 ................................. 4

三 菏泽海润化工有限公司小井乡黄庄储备库 爆燃事故 .. 5

四 兴化化工公司甲醇储罐爆炸燃烧事故..................................... 6

五 “”燃爆事故 ......................................................... 8

六 济南市某化工厂氮氢气压缩机放空管雷击着火事故 .............. 9

七 锅炉长期高负荷运行引发火灾事故 ...................................... 10

八 一起氧事爆燃道管气

故 ......................................................... 12

九 某化工厂动火措施不完善 气柜方箱着火事故...................... 14

第二章 爆炸事故案例................................................................. 16

一 大庆石油化工总厂硫磺装置酸性水罐爆炸事故分析

.................................................................................................... 16

二 山东德齐龙化工集团有限公司“”爆炸事故 ................ 17

三 锅炉炉膛煤气爆炸事故案例..................................................

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四 南京化工厂爆炸事故 ............................................................. 20

五 大连输油管道爆炸事故 ......................................................... 21

第三章 中毒事故案例 .................................................................................23

一 河南濮阳中原大化集团有限责任公司“”较大中毒窒息事故

.................................................................................................... 23

二 莘县化肥有限责任公司“”液氨泄漏事故...................... 24

三 淄博市周村区“”危化品槽罐车中毒死亡事故 ............ 27

四 山东晋煤同辉化工有限公司“”事故 ........................... 28

五 制度不执行,入罐作业酿事故 ................................................

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第一章 火灾事故案例

一 山东赫达股份有限公司\爆燃事故

20XX年9月12日，山东赫达股份有限公司发生爆燃事故，造成2人重伤，2人轻伤，直接经济损失约230余万元。

【事故经过】

20XX年9月12日11时10分左右，山东赫达股份有限公司化工厂纤维素醚生产装置一车间南厂房在脱绒作业开始约1小时后，脱绒釜罐体下部封头焊缝处突然开裂（开裂长度120cm，宽度1cm），造成物料（含有易燃溶剂异丙醇、甲苯、环氧丙烷等）泄漏，车间人员闻到刺鼻异味后立即撤离并通过电话向生产厂长报告了事故情况，由于泄漏过程中产生静电，引起车间爆燃。南厂房爆燃物击碎北厂房窗户，落入北厂房东侧可燃物（纤维素醚及其包装物）上引发火灾，北厂房员工迅速撤离并组织救援，10分钟后火势无法控制，救援人员全部撤离北厂房，北厂房东侧发生火灾爆炸， 2小时后消防车赶到火灾被扑灭。事故造成2人重伤，2人轻伤。

【事故原因】

1.直接原因：脱溶釜罐体选用不锈钢材质，在长期高温环境、酸性条件和氯离子的作用下发生晶间腐蚀，造成罐体下部封头焊缝强度降低，发生焊缝开裂，物料喷出，产生静电，引起爆燃。

2.事故发生的间接原因：

纤维素醚生产装置无正规设计；

（2）企业未对脱绒釜罐体的检验检测做出明确规定，罐体外包有保温材料，检验检测方法不当，未能及时发现脱绒釜晶间腐蚀现象，也未能从工艺技术角度分析出不锈钢材质的脱绒釜发生晶间腐蚀的可能性；

（3）生产装置设计图纸不符合国家规定，图纸载明的设计单位为淄博泰科工程设计有限公司，但无设计公司单位公章，无设计人员签字，未载明脱绒釜材质要求，存在设计缺陷；

（4）脱绒釜操作工在脱绒过程中升气阀门开度不足，存在超过工艺规程允许范围（以下）的现象，致使釜内压力上升，加速了脱绒釜下部封头焊缝的开裂。

（5）安全现状评价报告中对脱绒工序危险有害分析不到位，未提及脱绒釜存在晶间腐蚀的危险因素。

【防范措施 】

（1）进一步完善建设项目安全许可工作，严格按照三同时要求，落实各项规范要求，设计、施工、试生产等各个阶段应严格按规范执行。

（2）严格按照规范、标准要求开展日常设备的监督检验工作，及时发现设备腐蚀等隐患。

（3）严格按照技术规范进行操作，严禁超过工艺规程允许范围运行。

（4）进一步规范评价单位的评价工作，提高安全评价报告质量，切实为企业提供安全保障。

二 淄博中轩生化有限公司\火灾事故

20XX年6月16日16时30分左右，淄博中轩生化有限公司黄原胶技改项目提取岗位一台离心机在由生产厂家浙

江辰鑫机械设备有限公司技术员李国奕进行检修完毕，试车过程中发生闪爆，并引起火灾，造成7人受伤，直接经济损失12万元。

【事故经过】

淄博中轩生化有限公司位于临淄区东外环路中段，法定代表人史正富，总经理杜金锁，现有职工人400人，主要产品黄原胶。该公司6000吨/年黄原胶技改项目于20XX年7月5日取得设立和安全设施设计审查手续，20XX年12月21日取得试生产方案备案告知书。事发时正处于试生产阶段。

【事故原因 】

1.直接原因：据调查分析，浙江辰鑫机械设备有限公司技术员李国奕，违反离心机操作规程，对检修的离心机各进出口没有加装盲板隔开，也没有进行二氧化碳置换，造成离心机内的乙醇可燃气体聚集，且对检修的离心机搅龙与外包筒筒壁间隙没有调整到位，违规开动离心机进行单机试车，致使离心机搅龙与外包筒筒壁摩擦起火，是导致事故发生的直接原因。

2.间接原因：

（1）淄博中轩生化有限公司未设置安全生产管理机构，配备专职安全管理人员；

（2）落实设备检修管理规定，未制定检修方案，未执行检修操作规程；

（3）未落实对外来人员入厂安全培训教育；

（4）主要负责人杜金锁未履行安全生产管理职责，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，是导致事故发生的间接原因。

【防范措施】

（1）进一步完善建设项目安全许可工作，重点抓好试生产环节安全监管。企业严

格按照《山东省化工建设项目安全试车工作规范》，规范试生产环节的工作程序，落实试生产前和试生产过程中的各项安全措施，确保试生产环节的安全。

（2）促进企业主体责任落实，企业内部严格开展培训教育。企业严格执行化工安全生产41条禁令；认真组织宣贯学习《化工企业安全生产禁令》和《化工企业安全生产禁令教育读本》，提高员工的安全意识，减少和杜绝三违现象，规范生产经营行为，不断提高安全管理水平。

（3）借鉴国外大公司的先进经验，积极探索应用危险与可操作性分析（HAZOP）等技术，提高化工生产装置潜在风险辨识能力。

（4）逐步拓展行业的专业技术培训。建立企业异常活动报告制度，突出异常活动（检、维修作业、停复产、开停车、试生产、废弃物料处理和废旧装置拆除）等重点环节监管。

三 菏泽海润化工有限公司小井乡黄庄储备库 爆燃事故

【事故经过】

20XX年11月23日13时17分，菏泽海润化工有限公司小井乡黄庄储备库发生粗苯运输车辆燃烧事故，造成1人死亡，1人受伤。

菏泽海润化工有限公司位于东明县开发区，20XX年7月16日取得经营许可证，主要负责人范新增，危险化学品经营单位，经营产品有甲苯、粗苯、二甲苯、苯、苯乙烯、环己酮、环己烷、甲醇、煤焦油、燃料油（闪点篇三：装载峒室“甲带断裂事故

关于装载峒室“”副给煤机甲带断裂的

事故报告

一、事故简况

20XX年6月16日中班20:40，装载峒室提煤工发现副给煤机不给煤,停车检查发现副仓蓬仓，仓内有两根管子将副给煤机甲带顶死。23：20分，在处理完副仓蓬仓后，对副给煤机进行试运行时，发现副给煤机甲带断裂，无法进行修补必须更换甲带，到17日9：40时更换完毕恢复正常提升，共影响主井提升10小时20分钟。

二、事故原因

1、副给煤机甲带使用2年之久，甲带老化、到期未更

换是造成副给煤机甲带断裂的直接原因。

2、副仓蓬仓内有两根管子将副给煤机甲带顶死，造成副给煤机运转甲带不动，管子对甲带形成顶拉，是造成副给煤机甲带断裂的又一原因。

3、检修工日常检修不到位，未能发现甲带存在安全隐患，是造成副给煤机甲带断裂的另一原因。

三、防范措施

1、及时组织更换主、副给煤机甲带。

2、加强给煤机日常检修维护。

3、调度室应安排生产各连队严禁将超大、超长物件上皮带运进煤仓。

四、事故处理意见

1、按照调度中心20XX年6月16日生产影响考核对机电队考核分；

2、对日常检修不到位的检修工杨锦林罚款200元；

3、对业务管理不到位的主管副队长李富强罚款200元；

4、对负有管理责任的队长张俊祥罚款100元。

二0一一年六月二十日

本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/fde84ac62c3f5727a5e9856a561252d381eb2039.html