一例化疗引起口腔粘膜炎的病例分析

病例分析

一例化疗引起口腔粘膜炎的病例分析

河南圣德医院 药学部 刘胜

口腔粘膜炎（OM）是癌症化疗中最常见和严重的并发症之一，表现为口腔粘膜的红斑或溃疡。口腔黏膜炎不仅影响患者生存质量和对治疗计划的依从性，严重时可导致治疗计划中断。化疗和放疗均为损伤性治疗，在杀灭和抑制肿瘤细胞同时，能对正常细胞、组织、器官等造成损伤，口腔粘膜为上皮细胞，放化疗过程中能抑制上皮细胞更新，同时能破坏口腔正常生理功能、微生物生态环境，进而引起口腔粘膜炎发生。

一、病史摘要

患者，女，39岁，主诉“左乳癌术后6年，脑转移1年余”。患者6年前（2012.10.16）因“左乳腺癌”于本院行“左乳癌改良根治术加前哨淋巴结活检术”，术后病理回示S1210810：（左乳）浸润性导管癌，组织学分级Ⅱ级，乳头皮肤未受累，前哨淋巴结1/3，腋下淋巴结8/10，IHC：ER（70%）、PR（90%）、CerbB-2（3+）、Ki67（30%）。术后分期：pT2N2M0，因经济原因拒绝赫赛汀靶向治疗，术后行“EC×4-TH×4”方案化疗，具体用药为：表阿霉素（国产）针130mg第一天，环磷酰胺800mg第一天，每21天为一周期，后续为：多西他赛针（艾素）120mg第1天，每21天为一周期+赫赛汀120mg，qw。赫赛汀用满一年至2013.11起行托瑞米芬内分泌治疗至2015.5，自行停药。2016.3门诊复查行CT提示“胸7椎体可疑转移、右枕叶结节”。诊断为左乳癌术后脑转移、骨可疑转移，于201-3-30“头部伽马刀治疗”，2个靶区20%弧度14，15Gy。考虑激素受体阳性，未绝经，为Her2阳性，于2016.4.1起给予诺雷德联合瑞宁得内分泌治疗联合赫赛汀靶向治疗至2017.04.疗效评价SD。2017.04.13行“腹腔镜下双侧附件切除术”，术后继续行瑞宁得内分泌治疗联合赫赛汀。今为进一步诊治来我院就诊，门诊以“左乳腺癌术后脑转移”收入我科。患者于2019.04.04.入组“马来酸吡咯替尼联合卡培他滨治疗HER2阳性晚期乳腺癌脑转移的单臂、前瞻性、开放性Ⅱ期临床研究”。2019.05.11患者诉口腔溃疡，为2级，诉间断腹泻、呕吐，期间存在自行停药。2019.05.20患者口腔溃疡加重（3级），诉有疼痛感，影响饮食。给予漱口水处理。2019.05.22今日出院患者口腔溃疡症状如前，继续给予吡咯替尼联合卡培他滨第三周期。因不良反应，卡培他滨暂停至口腔溃疡好转后再继续使用，调整卡培他滨计量为1500mg qd，吡咯替尼减量到320mg/天。

二、分析与讨论

1.患者口腔溃疡的可能原因：

患者既往体健，入院使用吡咯替尼联合卡培他滨化疗方案前无口腔溃疡的抢矿。吡咯替尼联合卡培他滨用于复发或转移性乳腺癌治疗中最常见（20%）的不良反应包括：胃肠道反应〔腹泻96.9%.15.4%≥3级、呕吐、恶心、口腔黏膜炎29.2%、5%≥3级〕等。卡培他滨单药治疗中，出现口腔炎的不良反应为100%、4%≥3级。排除其他因素后卡培他滨为非常可能。

2. 患者口腔溃疡分级：

根据世界卫生组织（WHO）标准将OM分为0～Ⅳ级。0级：口腔黏膜无异常。Ⅰ级：溃疡＜1cm，1～2个，红斑疼痛。Ⅱ级：1个＞1cm的溃疡和数个小溃疡，能进食。Ⅲ级：2个＞1cm的溃疡和数个小溃疡，能进流质饮食。Ⅳ级：2个以上＞1cm的溃疡或/和融合溃疡，不能进食。根据患者口腔情况，显示其OM为二级以上。

3. 患者化疗方案减量合理性：

患者用药期间出现2级及2级以上腹泻并伴发呕吐恶心情况，另出现2级及以上的口腔溃疡（属于非血液学不良反应）应予以减量。根据说明书数据，吡咯替尼出现≥2级的非血液学不良反应和≥3级的血液学不良反应，给药方案调整暂停吡咯替尼或卡培他滨，因为口腔黏膜炎卡培他滨为非常可能，所以优先暂停卡培他滨的使用。吡咯替尼需要进行计量调整，其中推荐初始剂量为400mg/天，因不良反应第一次减量到320mg/天，第二次减量到240mg/天，因此吡咯替尼减量合理。后续不良反应恢复后，卡培他滨说明书关于不良反应暂停后恢复计量为其初始剂量的75%，患者初始剂量为3500mg/天，其不良反应恢复到1级后的使用剂量应为2600mg/天，因此卡培他滨减量过低，应减量到2600mg/天。

4. 患者OM的治疗：

口腔粘膜炎一般治疗原则主要包括：局部治疗：以消炎、止痛、促进愈合为原则。（1）去除各种刺激因素：如去除牙垢，保持口腔卫生，调整咬合，去除不良刺激因素；（2）消炎类药物：①膜剂：金霉素药物贴涂布于溃疡表面；②软膏或凝胶：0.1%曲安西龙软膏涂于患处；③含漱剂：0.02%呋喃西林、西吡氯铵漱口液、0.1%高锰酸钾含漱，每天4-5次，每次10ml，含5-10分钟吐出；④含片：含服西地碘片，每日3次，每日1片；（3）止痛药物：1%普鲁卡因或2%利多卡因液稀释后饭前含漱；局部糖皮质激素曲安奈德混悬液加等量2%利多卡因，每1-2周局部封闭；（4）促进愈合：重组重组人表皮生长因子凝胶；重组牛碱性成纤维细胞生长因子凝胶；（5）辅助治疗：口服复合维生素B、维生素C、富马酸亚铁等补充维生素和微量元素。患者在整个口腔溃疡期间使用了西吡氯胺漱口水和维生素B6的辅助治疗，效果并不理想。临床查房中，临床药师建议医生给予病人康复新液联合重组重组人表皮生长因子的治疗后，病人后续口腔溃疡症状恢复较好。

三、体会与总结

化疗为肿瘤患者常用辅助治疗方法，肿瘤本身为消耗性疾病，加之放化疗能显著降低机体免疫功能，同时放化疗能引起 口腔粘膜损伤，导致口腔粘膜炎发生。口腔粘膜炎为放化疗常见并发症，对患者口腔正常生理、微生态功能造成破坏，对患者身体、心理等均造成严重影响，影响患者放化疗治疗依从性和疗效。临床药师工作放化疗所致口腔粘膜炎中预防干预发挥重要作用，围绕口腔粘膜炎发生病因、机制，对患者实施全身、局部用药干预，并合理运用预防和治疗口腔粘膜炎药物协助医生治疗病人，能有效降低放化疗患者口腔粘膜炎发生率，另协助提高化疗治疗效果和治疗信心，提高患者生活质量。

四、参考文献

1.卡培他滨片说明书.2018年03月02日

2.马来酸吡咯替尼说明书.艾瑞妮.恒瑞

3.贾秀玲,张芙蓉.肿瘤患者放疗或化疗并发口腔粘膜炎的防治进展[J].国外医学.护理学分册,2003(02):59-62.

4.MASCC／ISOO临床实践指南：继发于癌症治疗过程中的口腔粘膜炎的管理.2014

5.消化性溃疡中西医结合诊疗共识意见（2017年）

6.顾秀丽,曹苗妙.行放化疗治疗引起口腔粘膜炎预防护理进展[J].实用临床护理学电子杂志,2017,2(32):193+198.

7.复发性阿弗他溃疡诊疗指南.中华口腔医学会口腔粘膜病专业委员会

本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/fbc0ca61e0bd960590c69ec3d5bbfd0a7956d528.html