病例报告脑震荡引起中枢性发热一例周建光周颖琦单培佳谢涛单连标方霞患者男,19岁,未婚,新入伍战士,因外伤后四肢抽搐1h 于2008年12月16日入院。因左踝外伤,行动不便。830部队集合急忙下楼时踩空摔倒,从楼梯滚下,约10级楼梯,当时呼之不应,四肢抽搐,无呕吐,无口吐白沫,无舌咬伤,无明显头颅外伤,无大小便失禁,约30m i n 后送至我院急诊,头颅CT 未见异常。平素健康,无外伤史手术史,否认输血史,否认药物过敏史。原籍山东,入伍来上海,无疫水接触史。无放射性及有毒物质接触史,无不洁性交史。吸烟2年,10支/d ,少量饮酒。未婚;家族史无特殊。入院查体:嗜睡,对答尚切题,查体欠合作,头颅无外伤,无血肿,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏;眼姿居中;活动可,无眼震;角膜反射正常,额纹对称,口角无歪斜,双侧鼻唇沟对称,伸舌居中,颈软,无抵抗;四肢肌肉无萎缩;四肢肌力5级,肌张力稍高,腱反射(++),双侧针刺觉对称,触温觉对称,双侧H off m ann 征、双侧Kernig 征、Brudzi nski 征均阴性,双侧Chaddock 征阴性,Babi nsk i 征阴性,左下肢踝关节肿胀、压痛、活动受限。治疗经过:入院后诊断脑震荡,予以甘露醇、丹参、补充维生素等治疗,第2天神志清,未再发生抽搐,无头痛,感左踝关节疼痛,查体:神志清,认知正常,左踝关节肿胀、压痛、活动受限,余无明显阳性体征。2008年12月17日10时体温升高至386,感咽喉痛,查体咽红,双肺呼吸音清,考虑上呼吸道感染,予以抗感染治疗,体温稍下降,波动在373~382,5d 后体温372以下,44h 以后体温再度升高,372~382,无上呼吸道感染症状,考虑左下肢肌肉韧带拉伤致吸收热可能,予以氨基比林、吲哚美辛等药物,体温未降至正常。2008年12月30日体温最高达386,2009年1月2日体温最高可达413,查体未见异常,诊断不明原因发热,予以全面查体以及按照不明原因发热鉴别诊断思路检查血常规、尿常规、粪常规、血生化、结核抗体、肥达反应、抗O 、类风湿因子、血沉、抗核抗体、抗H I V 抗体、梅毒抗体、甲状腺功能等,行头颅MR I 、CT 平扫及增强,垂体薄层MR I ,肺部、上腹部、下腹部及盆腔CT ,心脏彩色超声,骨髓穿刺,脑脊液常规,生化检查均无异常发现,并予以青霉素+甲硝唑+头孢他啶抗感染治疗,并予以阿昔洛伟抗病毒治疗,效果不明显,体温375~390,予以氨基比林、吲哚美辛等药物,以及物理降温等措施,体温可稍降,但未至正常。2009年1月9日地塞米松10mg 5d ,体温无明显变化,2009年1月23日再次应用氢化可的松200m g 3d ,新癀片064g ti d ,山莨菪碱10mg ti d ,体温无变化。再次行全面检查均无异常发现。期间患者体温超过395时稍有头昏、面红,不论体温高低,均不影响饮食、睡眠,精神正常,无乏力、多汗、怕冷、怕热、心悸、失眠、手颤等症状,体温变化不伴畏寒、寒战、出汗,无心率、呼吸变化,起初因左踝关节扭伤,下床活动少,左踝关节好转后,行走活动等正常。为排除假性体温可能,由医护人员监视测口温、腋温及肛温,证实体温属实。住院初期体温升高应用氨基比林、吲哚美辛肛栓等药物,体温可下降,但不能降至正常,之后应用逐渐无效果,体温由其自然波动,大部分时间波动于38~39,经常下午2时体温超过39,偶可达40,但1~2h 可降至39以下。2009年3月化验催乳素4965m I U /L ,2009年7月化验催乳素4547m I U /L ,脱氢表雄酮87m ol/L ,诊断垂体功能受损,至此推断为患者存在下丘脑功能受损引起中枢性发热可能,予以溴隐亭25mg ti d 口服,第2天体温降至正常,稳定1周后减量,随访至今偶有劳累后体温暂时升高达39,余均正常。最后诊断:脑震荡、垂体功能受损、下丘脑功能受损、中枢性发热。讨论中枢性发热为非致热源性,由体温调节中枢受损导致的体温调定点的上移而引起,临床常见为持续性高热,即中枢性高热,一般常见原因为脑血管疾病、严重脑外伤、恶性综合征等,预后不良,根据其临床特点及病程,诊断相对容易,一般不会导致临床诊断为不明原因发热。文献[1]归纳中枢性发热的特点:(1)突然高热,体温可直线上升,达40~41,持续高热数小时至数天直至死亡,或体温突然下降至正常;(2)躯干温度高,肢体温度次之,双侧温度可不对称,相差超过05;(3)虽然高热,但中毒症状不明显,不伴发抖;(4)无颜面及躯体皮肤潮红等反应,相反可表现为全身皮肤干燥、发汗减少、四肢发凉;(5)一般不伴有随体温升高而出现的脉搏和呼吸增快;(6)无感染证据,一般不伴有白细胞增高,或总数虽高,分类无变化;(7)因体温整合功能障碍,故体温易随外界温度变化而波动;(8)高热时用抗生素及解热剂(如乙酰水杨酸等)一般无效,这是因为体温调节中枢受损,解热药难以对其产生影响,所以不产生降温的临床效果。本例患者其发热特点为持续性中等程度体温升高(38~39),偶有短暂突发高热现象,无中毒症状,一般情况良好,体温升高对机体无明显影响,无白细胞升高,无呼吸、脉搏加快,但也无随外界温度变化而变化的现象,持续时间长,无肢体不对称现象,这些特点不完全符合上述中枢性发热的特点,甚至与有的特点相差较大,与临床常见的中枢性高热也明显不同,并且其原因为轻度脑震荡,且无中枢损伤的影像学证据,故此临床上导致诊断为不明原因发热,从而进行全面的临床检查,进行鉴别诊断。轻微脑震荡引起中枢性发热,文献中未见报道,本例诊治过程中曾几度考虑中枢性发热,但是均主观认为轻微损伤不DO I 3j 6566作者单位上海,解放军第医院神经内科通讯作者周建光,z j @y 1851中华临床医师杂志(电子版)2011年3月第5卷第6期Ch i n J C li n i cians(E l ectro n ic Ed itio n),M arch 15,2011,V o .l 5,No .6:10.877/c m a ..is sn .174-078.2011.0.07:200081411:Em ai:l ho u g 411aho o .co m.cn
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