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正在进行安全检测...

发布时间：2024-04-20 09:41:04 来源：文档文库

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基本医疗保险跨省异地就医备案个人承诺书
姓名

性别

联系电话

身份证号参保地就医地

人员类别
口跨省异地长期居住人员口跨省临时外出就医人员

人员类别说明：
(一跨省异地长期居住人员：指在异地居住生活且符合参保地规定的人员。
(二跨省临时外出就医人员：主要是指异地转诊就医人员以及因工作、旅游等需急诊就医人员。

需承诺的事项：个人承诺书
本人办理异地安置、异地长期居住或常驻异地工作的备案业务，已阅读并同意参保地规定的告知事项。因个人原因，无法提供上述证明材料，本人保证符合此项业务办理条件，所述信息真实、准确、完整、有效，由此产生的一切法律责任均由本人承担。

本人承诺已阅知并同意参保地规定的承诺事项，提供情况属实，愿接受信息共享查询核验，承担相关责任。

本人签字：年月日
说明

本表由参保人填写，由医保经办部门存档，两年内不得销毁。
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本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/f4a012dacbd376eeaeaad1f34693daef5ef713ec.html