2019年医院医保考核细则

社会医疗保险工作考核实施细则（YLBX）

考核标准

考核内容

扣（奖）分细则

YLBX-14.1综合管理

YLBX–14.1.1

临床科室严格遵守医保各项规章制度、政策，医务人员熟悉并掌握医保政策。

1、科室设立医保领导小组，配备质控员（医生）。医保办不定期对质控员进行医保知识培训。

2、医务人员熟知并认真执行医保政策、有关规定和《定点医院医保服务协议》有关要求。

1、不参加培训1次扣当事人1分。

2、平时工作不掌握政策、不执行协议每人次扣1分。

YLBX-14.2就诊及入院管理

YLBX–14.2.1

接诊医师要严把

入院关。

1.严格掌握医保患者入院标准，对符合入院标准的参保患者要及时收住院，严禁推诿

2.对不属参保支付范围病种（如车祸、违法、自杀自残、酗酒、打架斗殴等非自然疾病），不得按参保人员收治入院。 3.参保患者入院后，医师要及时、如实填写病历，不得串换病种、谎报医疗信息及结论。

4.严禁参保患者冒名顶替住院。

5.严禁参保患者挂牌住院。

6.严禁体检式住院。

1.推诿患者，每例扣责任医师和责任科室各1分。

2.患者信息、病历填写不及时、错误，每项扣0.5分。

3.对不属参保范围按参保收治者，每例扣责任人5分。

4.冒名顶替，一经查实，扣责任人10分，并全院通报。

5.挂牌住院或收治不符合住院条件者，发现一例扣10分，患者所发生医保统筹费用由责任科室承担。

6.对弄虚作假者，一经查实，一切后果均由责任医师个人承担。

YLBX–14.2.2

门诊慢性病管理。

1.按住院管理的慢性病和定额管理慢性病用药需按规定使用，严禁使用本病种无关的药品和医保目录外药品。

1、未按要求使用本病种无关的药品和医保目录外药品每例扣责任医师1分。

YLBX-14.3参保住院管理

YLBX–14.3.1

规范填写使用

医保专用表单

1.参保患者住院时，医师必须在入院(72小时内）填写医保确认单，并告知患者到医保窗口申报。无责任意外伤害必须在48小时内将外伤案卷送至旗医保局申报。

2.医保专用表单规范填写，严禁代替签字。

1.无特殊原因未在医保规定时间内申报的扣责任科室1分。

2.医保专用表单填写不规范，代替签字者每例扣责任人1分。

YLBX–14.3.2

严格执行医疗服务项目价格目录和基本医疗保险药品目录,对医保患者要合理治疗、合理用药、合理收费。

对参保患者住院因病施治，合理治疗，最大限度的降低医疗费用，坚持以甲类药为主，乙类药为辅，尽量不使用自费药的原则。

1.使用目录外药品、耗材及诊疗项目必须告知患者或家属，签署知情同意书后方可实施，并将知情同意书如病历存档。

2.严禁不合理收费。住院详细记录就诊情况，化验检查、用药治疗应在病程记录中说明并有结果分析。做到票据费用、住院医嘱、治疗单（记录）和病程记录“五吻合”。

3.严格按照患者病情因病施治，不得使用与病情无关药物及重复使用药理作用相似的药物。

4.严格掌握药品使用适应症。严格规范使用医保限制类药品。

5.建档立卡贫困人口住院严禁医保目录外用药。

6.严禁违反医保规定出院外带药，超限量开药。

7.合理使用中药、中蒙医特色项目、中医康复项目（适应症、项目选择、频次），要求有记录或填写康复治疗项目单，并由患者签字。

1.使用目录外药品、耗材及诊疗项目未签署知情同意书每例扣责任医师1分，已签署未存入病例的每例扣0.5分。

2.使用药物及医疗服务项目在病历中无相关记录，每例扣责任人1分。

3.未依据病情指征用药、重复用药、过度用药、超限制用药等，发现一例扣责任医师1分。

4.建档立卡贫困人口住院使用医保目录外药品每例扣责任医师1分。

5.出院外带药、超限量开药每例扣责任医师1分。

6.康复项目不合理使用每例扣责任科室1分。无记录、无医嘱每例扣责任医师1分。

7.未严格执行医疗服务项目价格目录，不合理收费者，每例扣责任人1分。

YLBX–14.3.3

严格执行医保卫生材料目录，合理使用医用材料。

严格规范使用医保目录内的卫生材料。

1.合理使用医用材料，打包材料不得另行收费。

2.百元以上医用耗材病历中应有明确记录，使用高值医用耗材应将其条形码粘贴在病历中。

1.未合理使用医保目录内材料，打包材料收费的发现一例，扣责任科室1分。

2.未明确记录或未粘帖条形码的每例扣责任人1分。

YLBX–14.3.4

严格进行处方管理。

1.严禁开“人情方”、“搭车开药”及无理由为患者开具“大处方”。

1、未按规定开具处方，发现一次扣责任人1分。

YLBX-14.4出院管理

YLBX–14.4.1

按照医保相关规定，

规范办理出院手续。

1.参保患者必须在医保规定时间内办理出院报销手续。

2.科室应按照医保政策规范收费，出现差错及时纠正，保证患者及时结账。

1.参保患者无特殊原因，未在规定时间办理出院报销的每例扣1分。

2.发生错误收费的扣责任科室1分。

YLBX-14.5医保服务

YLBX–14.5.1

熟练掌握医保政策，为患者提供热情服务。

1、熟练掌握医保政策及相关规定，为患者提供相关政策咨询。

1、未掌握政策导致参保患者投诉，每一例扣当事人1分。

YLBX-14.6医保专项指标

YLBX–14.6.1

医保工作指标管理。

按照《赤峰市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》对以下项目进行考核：

1.职工/居民人均个人自付占比。

2. 丙类药占比。

3. 目录外占比。

4. 实际报销比例

1.个人自付占比超出科室目标值扣责任科室1分。

2.目录外药品/耗材/诊疗目录占比超出医保规定指标一个百分点扣责任科室1分。

YLBX-14.7落实各级医保管理部门考核结果

YLBX–14.7.1

旗医保局审核结果

1、旗医保审核扣款落实到科室月度考核。

1、每扣100元扣责任科室或责任人1分。质控员及护士长有连带责任，以扣款的20%为处罚。