肺血栓栓塞症

发布时间：2018-03-06 08:59:26 来源：文档文库

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肺血栓栓塞症

肺血栓栓塞症为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或分支所致的以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征的疾病。肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合症的总称，包括PTE、脂肪栓塞综合症、羊水栓塞、空气栓塞等。PTE为PE最常见的类型，通常所称的PE即指PTE。PTE常发生于右肺和下肺叶。引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（deep venous thrombosis DVT）。DVT与PTE实质上位一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现，两者合称为静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）。

【诊断要点】

（一）危险因素导致血栓形成的危险因素（包括任何可以导致静脉血液瘀滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素）均为PTE的病因。这些危险因素包括原发性及获得性危险因素，原发性危险因素一般指得是血液中一些抗凝物质及纤溶物质先天性缺损，如蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶III（ATIII）缺乏等，常以反复静脉血栓形成和栓塞为主要临床表现。获得性危险因素临床常见有：高龄、长期卧床、长时间旅行、动脉疾病（含颈动脉及冠状动脉病变）、近期手术史、创伤或活动受限如脑卒中、肥胖、真性红细胞增多症、管状石膏固定患肢、VTE病史、急性感染、抗磷脂抗体综合症、恶性肿瘤、妊娠、口服避孕药或激素替代治疗等。心血管有创诊疗技术的广泛开展，也增加了PTE的发生。重视上述危险因素将有助于对PTE的早期识别。

（二）临床表现特点 PTE症状多样，缺乏特异性，可从无症状，到血流动力学不稳定，甚或猝死。常见症状有：①不明原因的呼吸困难及气促，尤以活动后明显，为PTE最常见症状；②胸痛，包括胸膜炎胸痛及心绞痛样胸痛；③晕厥，可为PTE首发或唯一的临床症状；④咯血，常为少量咯血，大咯血少见；⑤烦躁不安、惊恐甚至濒死感；⑥咳嗽、心悸等。各病例可出现以上症状的不同组合。临床上有时出现所谓“三联征”，即同时出现呼吸困难、胸痛及咯血，但仅见于20%的患者。

常见体征有：①呼吸系统：呼吸急促最常见；发绀；肺部有时可闻及哮鸣音和细湿啰音；合并肺不张和胸腔积液时出现相应的体征。②循环系统：心动过速，主要表现为窦性心动过速，也可发生房速、房颤/房扑或室性心律失常；多数患者血压可无明显变化，大面积PTE可有血压下降，甚至休克；颈静脉充盈、怒张，或搏动增强；肺动脉瓣区第二音亢进或分裂，三尖瓣可闻收缩期杂音。③其他：可伴发热，多为低热。

DVT的症状与体征：下肢DVT的主要表现为患肢肿胀、周径增强、疼痛或压痛、皮肤色素沉着，行走后患肢易疲劳或肿胀加重。但半数以上的下肢DVT患者无自觉症状和明显体征。应测量双侧下肢的周径来评价其差别，进行大、小腿周径的测量点分别为髌骨上缘以上15厘米处，髌骨下缘以下10cm处。

（三） PTE的诊断程序 PTE的临床表现多样，有时隐匿，缺乏特异性，确诊需特殊检查。检出PTE的关键是提高诊断意识。PTE诊断程序一般包括疑阵、确诊、求因3个步骤。

1. 根据临床情况疑诊PTE（疑诊）如果患者出现上述临床表现特点，尤其是存在危险因素的病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥、休克，或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等，应进行如下检查。

（1）血浆D-二聚体：敏感性高而特异性差。急性PTE时常＞500μg/L，若＜500μg/L有重要的排除诊断价值。

（2）动脉血气分析：常表现为低氧血症、低碳酸血症，肺泡-动脉血氧分压差P（A-a）O2增加（＞15mmHg）。

（3）心电图：常见的ECG改变是电轴右偏；肺型P波；SIQIIITIII（I导联S波变深，S波＞1.5mm，III导联有Q波和T波倒置）；右心前区导联及II、III、avf导联T波倒置；RBBB等。

（4） X线胸片：可显示：①肺动脉阻塞征：区域性肺血管纹理纤细、稀疏或消失，肺野透亮度增加；②肺动脉高压征及右心扩大征：右下肺动脉干增宽或伴截断征，肺动脉段彭隆以及右心室扩大；③肺组织继发改变：肺野局部片状阴影，尖端指向肺门的楔形阴影，肺不张或膨胀不全，肺不张侧可见膈肌抬高，有时合并胸腔积液。

（5）超声心电图：对提示PTE和除外其他心血管疾病以及进行急性PTE危险度分层有重要价值。对于严重的PTE病例，可以发现右心室功能障碍的一些表现，可提示或高度怀疑PTE。若在右房或右室发现血栓，同时患者临床表现符合PTE，可作出诊断。偶可因发现肺动脉近端的血栓而直接确诊。超声心电图检查符合下述两项指标即可诊断RVD：①右心室扩张；②右心室壁运动幅度降低；③下腔静脉扩张，吸气时不萎陷；④三尖瓣反流压差＞30mmHg。

（6）下肢深静脉超声检查：为诊断DVT最简便的方法。

2．对疑诊病例进一步明确诊断在临床表现和初步检查提示PTE的情况下，应安排PTE的确诊检查，包括以下4项，其中1项阳性即可诊断。

（1）螺旋CT：目前最常用的PTE确诊手段。对怀疑PTE患者行CT肺动脉造影，能够准确发现段以上肺动脉内的血栓。①直接征象：肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影；②间接征象：肺野楔形密度增高影，条带状高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失。

（2）放射性核素肺通气/血流灌注（V/Q）显像：典型征象是呈肺段分布的肺血流灌注缺损，并与通气显像不匹配。高度可能的征象为至少两个或更多肺段的局部灌注缺损，而该部位通气良好或X线胸片无异常。

（3）磁共振显像（MRI）：MRI肺动脉造影（MRPA）可以直接显示肺动脉内栓子及PTE所致的低灌注区，可确诊PTE。

（4）肺动脉造影：为诊断PTE的经典与参比方法，属于有创性检查，不作为PTE诊断的常规检查方法。其影像特点为：血管腔内充盈缺损，肺动脉截断，栓塞区域血流减少及肺动脉分支充盈及排空延迟。肺动脉造影可显示直径1.5mm的血管栓塞。

3.寻找PTE的成因和危险因素对某一病例只要疑诊PTE，无论其是否有DVT症状，均应进行体检，并行下肢深静脉造影（包括下肢深静脉血管超声多普勒检查、放射性核素下肢深静脉造影、CT静脉造影、MRI静脉造影、肢体阻抗溶积图等），以帮助明确是否存在DVT及栓子的来源。同时要注意患者有无易栓倾向，尤其是对于年龄＜40岁，复发性PTE或有突出VTE家族史的患者，应考虑易栓症的可能性，应做易栓症方面的相关检查。对不明原因的PTE患者，应对隐源性肿瘤进行筛查。

（四）急性PTE的危险分层

1.高危（大面积）PTE 定义为存在血流动力学障碍或伴有低血压状态。临床上以休克和低血压为主要表现，即收缩压＜90mmHg，或较基础值下降幅度≥40mmHg，持续15分钟以上或需要血管活性药物维持。须除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症等其他原因所致的血压下降。2011年AHA补充了无脉或持续心动过缓（心率＜40次/分伴有休克症状或体征）。此型患者病情变化快，预后差，临床病死率＞15%。