案由
询问地点：
询问时间： 年 月 日 时 分至 时 分
询问机关：
询问人： 执法证件号：
记录人： 执法证件号：
被询问人姓名： 性别 年龄 民族
身份证件号 工作单位
住址 联系电话
询问内容 ：我们是×××建设局的执法人员（出示执法证件），因××案子进行调查。在接受调查（询问）前，你有权利申请我们回避；在接受调查（询问）过程中 ，你应该如实回答询问并协助调查，如虚假陈述是要承担法律责任的。你是否听清楚了
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