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长沙市城镇居民基本医疗保险

发布时间：2021-01-28 来源：文档文库

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长沙市城镇居民基本医疗保险
大学生假期（实习）住院申报表
姓名

性别

年龄

联系电话

个人医保编号所在年班级住院号入院日期诊断医院名称

等级学校名称家庭住址
科别病房室
出院日期

所在省市

大学生假期或实习期间疾病情况介绍：

本人签字：

年月日学校意见：

学生处公章：

年月日
注：此表为参加城镇居民医疗保险大学生法定假期返家探亲时或实习期间发生疾病的申报表，填报内容应真实、完整。请将返家探亲地社区或村委会证明附于此表后。

本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/e344dec8a4c30c22590102020740be1e640ecc70.html