«20000004»入院记录姓名: 姓名性别: 性别年龄: 年龄岁民族: 民族婚姻状况: 婚姻职业: 职业现住址: 现住址发病节气:入院时间: 入院日期病例书写时间: 病史叙述者: 主诉：现病史：患者因为进一步诊断治疗，特来我院就医，门诊以“”收住我科，发病以来，患者神志清楚，精神良好，饮食正常，睡眠充足，体力正常，大便正常，小便正常。既往史：一般健康状况：良好，无急慢性传染病史，无外伤史，无手术史，无药物过敏史，无输血史。生于本地，无长期外地居住史。无特殊嗜好。无家族遗传病史。个人史：出生生长于原籍，生活条件良，无疫水疫区涉足史，无不良嗜好。月经生育史：月经规律，初潮年龄岁，经期天，周期天，末次月经时间，经量少，无痛经现象。结婚年龄岁，妊娠次，足月产次，流产次，早产次，育子女，配偶及子女健康状况：良好，夫妻关系和睦。婚姻史：结婚年龄岁，育有子女，配偶及子女健康状况:良好，夫妻关系和睦。家族史：无家族传染性、遗传倾向性疾病史。直系亲属健康状况:良好，已故直系亲属的死亡原因体格检查体温(T)：体温℃脉搏(P):脉搏次/分呼吸(H): 呼吸次/分血压(BP):收缩压/舒张压mmHg一般情况：发育正常,营养良好，面容自如，主动体位，查体合作。皮肤正常，弹性正常，无水肿，无黄疸，无皮疹，无出血点，毛发分布正常。浅表淋巴结无肿大、无压痛。头颅无畸形、无肿块，头发乌黑，浓密，五官端正。睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等圆，对光反射存在。耳无畸形，外耳道无分泌物。双侧乳突无压痛，双耳听力正常。鼻无畸形，通气好，无分泌物，各鼻副窦均无压痛。口唇无发绀，齿龈无出血、溢脓。口腔粘膜无出血点、溃疡，咽无充血，扁桃体正常。颈软对称，无颈静脉怒张、无异常搏动，甲状腺正常，气管居中。胸廓两侧对称，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度相等，肋间隙无增宽、无变窄。两侧语音震颤相等，无胸膜摩擦感。两肺叩诊音清。两肺呼吸音清，无干湿性啰音。心前区无隆起。触诊无震颤。心浊音界正常,心脏相对浊音界如下。心率 /min,心律整齐。心脏各瓣膜区无病理性杂音。腹平坦，对称，腹壁静脉无怒张，无皮疹、无瘢痕、无肠型、无局限性隆起。全腹柔软，无压痛、无反跳痛。胆囊：未触及，脏：未触及，脾脏：未触及，双肾:未触及。肝浊音界存在，肝区无叩击痛，无移动性浊音,双肾区无叩击痛。腹部无振水音，肠鸣音正常，无血管杂音。脊柱弯曲度正常，无畸形，活动自如。无压痛、无叩击痛。四肢其余各关节无红肿，无肌肉萎缩，活动自如。无水肿，双膝腱及跟腱反射存在。巴彬斯基征未引出，奥贲汉姆氏征未引出，克尼格氏征均未引出。外生殖器未查，肛门未查.
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