巡查日期： 年 月 日 义务监督员签名：
说明：水质状况、保洁情况只要在相应栏中打“√”；河道水质变化情况是指与上次巡查时水质情况的直观对比（如变浑浊、变清等）；其它项目请详细填写。
巡视日期： 年 月 日至 月 日 监督员签名：
说明：以上各项请简要填写反映实际状况，特殊情况可在备注栏中具体说明。
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