农村房屋安全信息采集表（自建房）
第一部分：基本信息
地址
省（市、区）市（州、盟）县（市、区、旗）乡（镇、街道）村（社区）组路（街巷）号
产权人
（使用人）
身份证号
建筑层数
□1层□2层□3
层及以上
建筑面积
m
2
建造年代
□1980年及以前□1981-1990年□1991-2000年□2001-2010年□2011年及以后
□砖混结构（预制楼板）□砖木结构□石木结构□土木结构□混杂结构□窑洞
结构类型
□砖混结构（现浇楼板）□木结构□钢筋混凝土结构□钢结构□其他
建造方式□自建□建筑工匠建造□有资质的施工队伍建造□其他
土地性质□宅基地□非宅基地
第二部分：审批手续情况
宅基地手续
□有□无
规划建设手续
□有□无
竣工验收手续
□有□无
房屋登记手续
□有□无
第三部分：改造情况
是否改造□否□是□改造1次□ 