第一节髋关节脱位
1.强大的暴力才会使其脱位
2.按脱位方向分:前、后、中心脱位，以后脱位最常见
（一）髋关节后脱位
1.多发生于交通事故----体位处于屈膝及髋关节屈曲内收
2.Epstein分类:
Ⅰ型---单纯脱位或只有髋臼后壁小骨折块----常用复位方法-- Allis即提拉法--黄金时期24-48小时内
Ⅱ型---股骨头脱位，合并髋臼后壁一大块骨折
Ⅲ型---股骨头脱位，合并髋臼后壁粉碎骨折，有或无一个主要骨折块
Ⅳ型---股骨头脱位，合并髋臼后壁底部骨折
Ⅴ型---股骨头脱位，合并股骨头骨折
3.可合并坐骨神经损伤---多表现为腓总神经损伤为主的体征:出现足下垂，趾背伸无力，足背外侧感觉神经障碍----多为暂时性功能障碍
4.影像看---nalation线 股骨头和髋臼的关系 有无骨折片
（二）髋关节前脱位
1.分类:闭孔下、髂骨下、耻骨下脱位
（三）髋关节中心脱位
1.分类:
Ⅰ型--单纯髋臼内侧壁骨折（耻骨部分），股骨头脱出于骨盆内
Ⅱ型--后壁有骨折（坐骨部分），股骨头向后方脱出
Ⅲ型--髋臼顶部有骨折（髂骨部分）
Ⅳ型--爆破骨折，髋臼全部受累
2.后膜间隙内出血往往很多，可出现出血性休克
第二节股骨近端骨折
（一）股骨颈骨折
1.股骨颈的长轴线与股骨干的纵轴线之间---形成颈干角--110-140°平均为127°
2.颈干角变大--髋外翻 小---髋内翻
3.前倾角----股骨颈骨折复位及人工关节置换应注意该角存在
4.股骨头的血液供应:
（1）小凹动脉 （2）滋养动脉升支
（3）旋骨内、外侧动脉分支----股骨头颈的重要营养动脉
①骺外侧动脉--主要 ②干骺端上侧 ③干骺端下侧
5.股骨头缺血坏死主要原因---旋股内动脉损伤
6.多发生于中、老年人
7.分类
（1）按骨折线部分分类:①股骨头下骨折 --股骨头最易缺血坏死 ②经股骨颈骨折 ③股骨颈基底骨折
（2）按骨折线方向分类:①内收骨折---不稳定骨折--- Pauwel角越大越不稳定
②外展骨折---稳定骨折
（3）按移位程度分类:Garden分型
Ⅰ型--不完全骨折 Ⅱ型--完全骨折但不移位 Ⅲ型--完全骨折部分移位 最多见 Ⅳ型--完全骨折完全移位
8.临床表现与诊断
（1）中老年人有摔倒受伤史 髋部疼痛 下肢活动受限--不能站立行走
（2）检查---患肢出现外旋畸形，一般在45-60°（若外旋畸形达90°应怀疑转子间骨折）
患肢短缩 x线平片需加侧位片
9.治疗:（1）非手术治疗--年龄过大，全身情况差，不能耐受手术治疗。
--穿防旋鞋，下肢骨牵引6-8周.3个月后扶双拐下地
（2）手术治疗---手术指征:
①有移位的股骨颈骨折--闭合复位内固定手术 无移位--内固定
②65岁以上老年人的股骨颈下型骨折---采用人工关节置换术
（二）股骨转子间骨折
1.股骨矩的存在决定了转子间骨折的稳定性
2.好发于骨质疏松病人
3.外旋畸形明显，可达90°
第三节股骨干骨折
1.股骨干是人体最粗、最长、承受应力最大的管状骨
2.分为:
（1）上1/3骨折---折近前段向前、外及外旋方向移位 折远端向内、后方向移位
（2）中1/3骨折---骨折向外成角
（3）下1/3骨折---远折端向后移位 近折端向前上移位，短缩畸形
3.x线正、侧片可确定诊断。在下1/3骨折，有可能损伤腘动脉、静脉和胫神经。应注意检查远端肢体的血液循环及感觉、运动功能。。。
4.非手术治疗----成人，可采用Braun架固定持续牵引或Thomas架平衡持续牵引。
3岁以下儿童采用垂直悬吊皮肤牵引。。
手术---内固定治疗
第四节股骨远端骨质
1.股骨远端骨折包括（1）股骨髁上骨折（2）股骨髁间骨折（3）累及股骨远端关节面的股骨髁骨折
2.股骨髁间骨折常称T形或Y形骨折--多需手术切开复位
3.临床表现和诊断:一般表现，若大腿张力较高，应监测筋膜压力，警惕筋膜室综合症。
4.大多采用手术治疗
第五节髌骨骨折
第六节膝关节韧带损伤
1.关节稳定主要靠韧带和肌肉---以内副侧韧带最为重要
2.损失机制:内侧副韧带----膝外翻暴力 外侧副韧带---膝内翻暴力 前交叉韧带损伤 后交叉韧带损伤
3..O'Donoghue三联症---前交叉韧带断裂合并内侧副韧带与内侧半月板损伤
4.以青少年多见，运动员最为多见
5.几个试验:
（1）侧方应力试验---在膝关节完全伸直位与屈曲30°位置下作被动膝内翻与外翻动作，与对侧作比较。
（2）抽屉试验---膝关节屈曲90°，检查者固定病人足部，用双手握住胫骨上段作拉前和退后动作，并注意胫骨结节前后移动的幅度。（前移增加---前交叉韧带损伤 后移增加--后交叉韧带损伤）
（3）Lanchman试验----病人屈膝20-30°，检查者一手握住股骨远端，另一手握住胫骨近端，对胫骨近端施加向前的应力，可感觉到胫骨的向前移动，并评定终点的软硬力，与对侧膝关节比较。
4.轴移试验
第七节膝关节半月板损伤
1.每个膝关节都有两个半月板。内侧---C型 外侧--O型
2.研磨力量是半月板破裂的主要原因。足球运动员、半蹲位工作
3.半月板撕裂类型:纵行、水平、斜行、横行、变异
4.关节交锁---有时活动时突然听到“咔嗒”一声，关节便不能伸直，忍痛挥动几下小腿，再听到“咔嗒”声，关节又可伸直，此现象称为关节交锁。
第八节胫骨平台骨折
1.与股骨下段接触的面---胫骨平台
2.Schatzker分型
Ⅰ型---外侧平台劈裂骨折，无关节面塌陷 多发生于年轻人
Ⅱ型----外侧平台劈裂，关节面压缩骨折 多发生于40岁以上的病人
Ⅲ型----外侧平台单纯压缩骨折，压缩部位多位于关节中心部位
Ⅳ型---胫骨内侧平台骨折
第十节踝部骨折
分型:Ⅰ型--内翻内收型 Ⅱ型---①外翻外展型 ②内翻外旋型 Ⅲ型---外翻外旋型 Ⅳ型---垂直压缩型
跟骨骨折
1.骨结节关节角Bohler角---由跟骨结节与跟骨后结节突的连线与跟骨前结节最高点-后结节突连线形成的夹角。
第六十三章骨盆、髋臼骨折
第一节骨盆骨折
1.骨盆由两侧的髂骨、耻骨、坐骨经Y形线软骨融合而成的两块髋骨和一块骶尾骨
2.按骨折部位分类:
（1）骨盆边缘撕脱性骨折--多见于青少年运动损伤
（2）髂骨翼骨折
（3）骶尾骨骨折
（4）骨盆环骨折
3.骨盆骨折可发现下列体征:
（1）骨盆分离试验与挤压试验阳性
（2）肢体长度不对称（胸骨剑突到两髂前上棘之间的距离）
（3）会阴部的淤斑是耻骨和坐骨骨折的特有体征
4.并发症:腹膜后血肿、盆腔内脏器损伤、神经损伤、脂肪栓塞与静脉栓塞
第二节髋臼骨折
第六十四章周围神经损伤
1.临床表现:
（1）运动功能障碍:肌肉呈驰缓性瘫痪，主动运动、肌张力和腱反射消失
桡神经肘上损伤---垂腕畸形 尺神经腕上损伤--爪形手
（2）感觉功能障碍:正中神经的绝对支配区---示、中指远节，尺神经--小指
（3）自主神经功能障碍:以交感神经功能障碍
（4）叩击试验
第四节周围神经卡压综合征
1.腕管综合征: 正中神经在腕管内受压而表现的一组症状和体征
（1） 首先感到桡侧三个手指端麻木或疼痛，持物无力，以中指为甚。
（2）非手术治疗---早期，腕关节中立位制动
2.肘管综合征: 尺神经在肘部尺神经沟内因慢性损伤而产生的症状和体征
（1）手背尺侧、小鱼际、小指及环指尺侧半皮肤感觉异常首先发生，通常为麻木或疼痛。
3.梨状肌综合征----坐骨神经损伤--坐骨神经痛
第六十五章运动系统慢性损伤
分类:①软组织慢性损伤 ② 骨的慢性损伤③ 软骨的慢性损伤 ④周围神经卡压伤
临床特点:①局部长期慢性疼痛，但于明确的外伤史 ② 特定部位有一定的压痛点或肿块，常伴有某种特殊体征③局部无明显急性炎症 ④近期有与疼痛部位相关的过度活动史 ⑤部分病人有导致运动系统慢性损伤的姿势、工作习惯、职业史
1.治疗原则:纠正不良的姿势、理疗按摩等物理治疗、合理应用非甾体抗炎药、合理正确使用肾上腺糖皮质激素、适时采用手术治疗
2.慢性软组织损伤:腰腿痛、颈肩痛、棘上、棘间韧带损伤
腰腿痛
1、腰腿痛--除了致病原因明确的椎间盘突出、腰椎管狭窄等病症外，肌肉、韧带等软组织损伤。
2.脊柱的稳定性有赖于--中柱的完整
3、疼痛的性质: （1）局部疼痛---病变本身或继发肌肌痉挛 （2）牵涉痛、反射痛 （3）放射痛----神经根受到损害的特征性表现
4、压痛点
颈肩痛
1.颈段有7个颈椎，第1颈椎--寰椎 第2颈椎---枢椎
2.头的屈伸活动主要发生在---寰枕关节 头的旋转活动---寰枢关节
（一）颈椎病
1.病因
（1）颈椎间盘退行性变---发生发展的最基本病因
（2）损伤 （3）颈椎先天性椎管狭窄
2、临床表现---主要分四型
（1.）神经根型 ---发病率最高 开始多为颈肩痛，短期内加重，并向上肢放射。皮肤麻木过敏的感觉异常，同时可有上肢无力，手肢动作不灵活。
检查---病人颈部肌肉紧张，活动受限 臂丛神经牵拉试验阳性（Eaton试验） 压头试验阳性（spurling征）
（2）脊髓型---上肢或下肢麻木无力，僵硬，双足踩棉花感，足尖不能离地，触觉障碍、束胸感，双手精细动作笨柮，不能用筷子进餐，写字颤抖，夹持东西无力，手持物经常掉落。
检查--感觉障碍平面，肌力减退，四肢腱反射亢进，病理发射
（3）交感神经型 --交感神经受刺激症状
（4）椎动脉型--供血不足，偏头痛、耳鸣，听力减退，视力障碍，发音不全，突发性眩晕
（二）颈项部肌膜纤维织炎
1.也称休闲病、筋膜炎 有多种因素导致颈部筋膜里头内的微循环障碍，组织渗出，水肿纤维性变而形成的一种非特异性的无菌性炎症。
2.好发于长期低头伏案工作者
3.主要表现为颈项肩部的慢性疼痛，晨起或天气变化及受凉后症状加重，活动后减轻，常反复发作。
第六十七章
腰椎间盘突出症
1.腰椎间盘突出症---指腰椎间盘发生退行性改变以后，在外力作用下，纤维环部分或全部破裂，单独或者连同髓核、软骨终板向外突出，刺激或压迫窦椎神经肱神经根引起的以腰腿痛为主要症状的一种病变。
2.病因:椎间盘退变是根本原因、损伤、妊娠、遗传因素、发育异常
3.病理:
①膨出型---非手术治疗大多缓解或治愈 ②突出型③脱出型④游离型（后三者需手术治疗）⑤schmorl结节及经骨突出型
4.临床表现:
（1）症状:腰痛、坐骨神经痛、马尾神经痛
（2）体征:腰椎侧凸、腰部活动受限、压痛及骶棘肌痉挛、直腿抬高试验及加强试验阳性、神经系统表现
第六十八章骨与关节化脓性感染
1、骨髓炎的致病菌---金黄色葡萄球菌最常见
2.儿童多见，儿童的长骨干骺端为好发部位（胫骨上段和股骨下段）
3.急性血源性骨髓炎病理变化---骨质破坏与死骨形成，后期新生骨形成，成为骨性包壳。
骨与关节结核---脊柱结核最为多见（腰椎发病率最高）
第七十章非化脓性关节炎
第一节骨关节炎
1.骨关节炎---一种以关节软骨退行性变和继发性骨质增生为特征
2.见于中老年人，女性多见，好发于负重较大的膝关节、髋关节、脊柱
3.主要症状疼痛，逐步加剧，活动多时加剧。还有的病人有休息痛。。。
4.体征---关节疼痛和压痛、关节僵硬、关节肿大、骨摩擦音、关节无力、活动障碍
第二节强直性脊柱炎
1.特点--是病变常从骶髂关节开始逐渐向上蔓延至脊柱，导致纤维性或骨性强直和畸形。
2.HLA-B27与本病有关。。。
3.好发于16-30岁的青壮年，大多男性，有家族遗传 史
4.驼背畸形，严重者90度屈曲，不能平视，视野仅于足下
5.X线---竹节样脊柱
第三节类风湿性关节炎
1.一种病因尚未明确的以关节病变为主的非特异性炎症，以慢性、对称性、多滑膜关节炎和关节外病变为主要临床表现，属于自身免疫疾病
2.好发于手、腕、足等小关节。。
3.基本病理变化---关节滑膜的慢性炎症
4.多见于20-45岁女性。关节炎表现为对称性、持续性肿胀、压痛、晨僵长达1小时以上。
5.体征---关节疼痛和压痛--关节肿胀（手肢近端指间关节的梭性肿胀）
晨僵、关节摩擦音、多关节受累、关节活动受限或畸形（手指的额颈畸形）
㈥肱骨髁上骨折
1.指肱骨干与肱骨髁的交界处发生骨折
2.肱骨干轴线与骨髁轴线之间有30-50°的前倾角
3.肱骨髁内、前方有肱动脉、正中神经经过
4.肱骨髁内侧有尺、外有桡神经
5.多发生于10岁以下儿童
6.分型:伸直型---多为间接暴力--必须拍正、侧位
屈曲型---多为间接暴力--少合并神经血管损伤
㈦肘关节骨折
1.在肩、肘、髋、膝四大关节中发生脱位几率第二
2.肘后突畸形，前臂处于半屈位，肘后有空虚感
㈧桡骨头半脱位
1.多发生在5岁以下儿童
2.x线常不能发现桡骨头有脱位改变
3.桡骨头复位:术者一手握住小儿腕部，另一手托住肘部，以拇指压在桡骨头部位，肘关节屈曲90°，作轻柔的前臂旋后，旋前活动，反复数次，并用拇指轻轻推压桡骨头即可复位。复位成功标志:可有轻微的弹响声，肘关节旋转、屈伸活动正常。
㈨前臂双骨折
1.直接暴力，间接暴力，扭转暴力---多为高尺底桡骨折
2.孟式骨折---尺骨上1/3的骨干骨折可合并桡骨头脱位
3.盖世骨折---桡骨下1/3的骨折合并尺骨小脱位
㈩桡骨远端的骨折（一定考）
1.指桡骨远端关节面3cm以内的骨折
2.伸直型骨折colles骨折---侧面看呈“银叉”畸形 正面看“枪刺样”畸形
3.屈曲型骨折smith骨折
第六十章手外伤及断肢再植
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