住院医师规范化培训申请表

发布时间：2020-07-25 00:31:47 来源：文档文库

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医院住院医师规范化培训申请表

姓名		性别		出生日期		年月日	一寸彩色近照
身高		体重		民族
学历		学位		英语水平
毕业院校				毕业时间
健康状况		血型		既往病史
政治面貌		婚姻状况		家庭住址
有何特长				身份证号
本人联系方式	联系电话：电子邮箱：
培训专业
是否应届毕业生	是□ 否□		是否有执业医师证		□ 有执业范围__________________否 □
学习和工作经历（从高中开始填写）	起始时间		所在学校或单位			学历/工作岗位





培训医院志愿	第一:			第二:
个人申明：本人保证所提交信息的真实性、合法性，承担因填写不实而产生的一切后果。本人亲笔签名：填表日期：
培训对象所在工作单位意见：（盖章）单位负责人（签字）：年月日