题 目： 浅谈医保审核在医院管理
中的作用
目 录
一、发挥政策指导的作用及发现问题及时解决的作用...........................................................1
（一）出院诊断不完整，适应证用药的诊断不明确...............................................................1
（二）医嘱与记账明细单不符，收费不合理...........................................................................1
（三）各类归属医保范围人员之间的不同要求应严格区分...................................................1
（四）临床医生对于医保规定不明确而造成的后果...............................................................2
二、医保审核的检查和信息反馈作用.......................................................................................2
（一）构筑医院与各医保管理中心之间的沟通渠道...............................................................2
（二）业务的综合性对医院医保工作产生的积极影响...........................................................2
三、结束语....................................................................................................................................3
参考文献...........................................................................................................................................................4
浅谈医保审核在医院管理中的作用
摘 要：医院的医保审核部门在医保管理过程中，通过加强医保政策的动态监控管理，政策宣传到位，制度落实到位，协调工作到位，结算质量把关到位等一系列措施，使医院的管理效果出现了明显的进步，最大限度地减少了拒付额，在保障医保政策在医院的正确执行过程中发挥了积极的作用。
关键字：医疗保险；医保审核；医院管理
基于目前尚存在诸多问题，医保审核在医院管理中起着重要的作用。由于医疗保障制度仍处在起步和完善阶段，保障资金仍有缺口。随着医疗水平的不断提高，医疗费用不断增加，医疗保险基金支出呈不断增长趋势。为了规范医院的医疗行为，保障参保人员利益，确保医保基金的安全和收支平衡，有必要进一步完善医保费用审核方式。医保仍需扩大覆盖面，医保审核尤为重要。由于医疗成本受物价上涨因素影响较大，医保审核不可或缺。医保工作政策性强，涉及面广，配套文件多。在医疗机构中涉及：物价、财务、计算机、药剂、临床及其相关辅助科室等诸多部门。由于政策宣传不到位，监管措施力度不够，各相关科室部门间协调、沟通不足，导致医院内时有政策盲点和误区，最直接的后果是医保拒付问题严重。为加强医保管理，我院成立了专门的医保审核部门，医保审核在医院的医保管理中发挥了以下作用：
一、发挥政策指导的作用及发现问题及时解决的作用
（一）出院诊断不完整，适应证用药的诊断不明确
由于医生对于适应证用药的概念还不强，因此经常发现出院诊断书上没有相关诊断却使用了相应的药品，审核人员与主管医生及时沟通，公共政策论文宣传适应证用药的相关规定，问明使用的药物是否有相应的诊断，若有诊断而遗漏的提醒医生将诊断补齐，从而保证凡属有适应证才可使用的各类药品，都有明确的诊断，完全符合医保药品目录库的规定。不符合医保适应证要求而确属患者病情需要用药的，督促主管医生和患者签署自费协议，保障患者的知情权，保护医生给患者用药后不会出现不必要的纠纷。
（二）医嘱与记账明细单不符，收费不合理
通过核对医嘱发现有不合理收费的情况，和病房主班联系，问明原因，属记账问题，更改正确，属于对物价规定不明确的和物价科联系，按物价规定严格执行。既保证不因多记账损害患者的利益，避免患者结账后，对医院有意见，产生矛盾，也防止因申报费用和实际应用不符而遭到医保中心拒付。保证医院的合理收费不受损失，每年的补退账额达几十万元。
（三）各类归属医保范围人员之间的不同要求应严格区分
虽然都归属于医保中心管理的范畴，但因各类参保人员的身份不同，他们之间的报销比例和项目也不尽相同。普通医保、离休医保、医疗照顾、农民工、生育险、老人险、病儿险，各种不同的人员，各自有不同的限制，在审核过程中都需加以区别和判断，以保证患者最后结算的账目正确无误，完全符合医保的规定，确属医疗保险应承担的范围。
（四）临床医生对于医保规定不明确而造成的后果
在审核过程中发现许多医生不仔细阅读药品使用说明书，凭经验用药。因为许多年来的用药及诊疗习惯已经形成，在不了解医保的相关规定的情况下，出现了与医保要求相冲突的问题，所以应该通过合适的机制设计，促使医院按照医疗保险规定，在保证患者生命安全和身心健康的基础上，优先考虑疗效确切、价格合理的药物和治疗手段，做到因病施治。在具体医疗技术和药品的选择上，引导医院避免盲目追求技术密集、高成本的治疗手段，以及与国产药品疗效相近但价格昂贵的进口药物，而使用高质、安全、经济的合适技术和合适药品，从而达到缓解医疗成本压力、控制医疗保险费用的目的。
当如上问题出现，医保审核的严谨性、严格性就会起到十分关键的作用。
二、医保审核的检查和信息反馈作用
（一）构筑医院与各医保管理中心之间的沟通渠道
医院的医保工作接受市医保与各区医保中心的监督和不定期检查，在医保患者结算清单报送医保中心后，医保中心有权对疑问之处对医院的患者病历进行核查。因此医保审核要在检查工作中承担起医院与医保的沟通桥梁，提供有效、合格的病历，就医保提出的疑问之处给予合理的解释，由于每一份住院患者的费用在结算前都经过了审核人员的核查，因此大多数情况都可以解答，在医疗诊治方面请临床主管医生一起和检查人员讨论，做好与医保管理部门及社会的沟通协调工作。在实际工作中，医院要积极做好与医保管理部门的沟通协调工作，加强与社会的沟通。让他们了解医院，了解医院的专业特点，以及医院运营过程中的各种影响因素；同时也让他们了解并指导帮助医院制定医保工作的具体管理制度、办法、措施、规定，在制定医保政策与签订医保协议时听取医院专家的意见，切实考虑到医院的难处与努力，让医院也参与到医保政策的制定中。对医院在落实医保政策过程中存在的问题，要积极与医保管理部门进行沟通，协调解决，同时时刻进行医保自查自纠，以提高医保管理水平，更好地为医保患者提供优质高效的服务。
(二)业务的综合性对医院医保工作产生的积极影响
医保审核人员接到一份出院患者费用清单，需审核如下内容：医保本是否在有效期之内，是否选择我院为定点医院，属单病种的查看医保本是否在特种病期间，未选我院的是否有急诊证明或转诊证明；医生所开具的诊断证明是否合格，出入院日期是否相符，适应证用药是否齐全，图书馆管理论文出院诊断与费用清单是否相符，签字盖章是否合格；出院带药有无超量及违反规定之处；用药过程中审核甲类药是否按照说明书使用，乙类药是否属适应证用药；化验费是否超检查次数的情况；手术名称与出院诊断是否相符，是否属医保诊疗目录库范围；医用材料费是否自费范围，与本次住院的检查治疗情况是否相符；床位费有无超标，住监护室是否符合医保规定之报销要求，护理等级是否相符；记账项目是否与医嘱相符，有无多记账、少记账的情况；费用清单内容是否全部属医保三大目录库范围，不属医保范围确属病情需要的项目，是否与患者及家属签署自费协议。
三、结束语
综上所述，由于医保审核包括了方方面面的内容，医疗、物价、护理、材料、信息等，需要协调所有相关的科室，解决发现的医保问题，使医保患者从入院起到出院时的一切医疗行为都掌控在医保审核人员的工作范围中，从而保障医保患者的医疗费用符合医保政策和规定，最大限度地减少医保拒付现象的发生。成立专门的医保审核部门之前，医保办只承担了大额医疗费用的审核，不仅可以科学民主管理医疗服务，增强医疗服务质量信息的公开透明，而且医院也会因此持续改进医疗服务质量，为患者提供良好医疗服务和就医环境，也会增强患者对医疗机构的信心和支持，这为医患双方建立了合理、互信的沟通渠道，也为缓解近年来日益紧张的医患关系提供了一个良好的解决方案。
参考文献：
[1] 柳伟华.论医疗保险制度的可持续健康发展[J].中国外贸，2011,(18):1123~1125
[2] 王东进.完整系统地推进医疗保险支付制度[J].中国医疗保险,2011,(8):56~59
[3] 曲瑞,王利颖.社会医疗保险费用过速增长的原因分析[J].内江科技,2011(8):78~80
[4] 郭金艳.如何科学合理确定医疗保险结算方式[J].经营管理者.2011,(13):145~148
[5] 徐静.医保基金审计案例[J].中国内部审计,2011,(7):998~1002
本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/d3f9a61e561252d380eb6e81.html
文档为doc格式