十八项医疗质量安全核心制度
一、首诊负责制度 二、三级查房制度 三、会诊制度 四、分级护理制度 五、值班和交接班制度 六、疑难病例讨论制度 七、急危重患者抢救制度 八、术前讨论制度 九、死亡病例讨论制度 十、查对制度
十一、手术安全核查制度
十二、手术及有创操作分级治理制度 十三、新技术和新项目准入制度 十四、危险值报告制度 十五、病历治理制度 十六、抗菌药物分级治理制度 十七、临床用血审核制度
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十八、信息安全治理制度
一、首诊负责制度
首诊负责制度，是强化医务人员职责、防止推诿病人，贯彻”一切以病人为中心”的具体体现，首次接诊的医院为首诊医院；首次接诊的科室为首诊科室；首先接诊的大夫为首诊大夫。首诊负责制要求：
（一）各级大夫应对接诊病人认真询问病史，详尽体格检查，规范书写门诊病历，作出初步诊断及诊治处理意见。
（二）病人不管转科、转诊和住院都必须书写病历。 （三）危重病人转诊或收住院须有医护人员护送，严密监测途中病情变化。
（四）病房值班医护人员如发觉收治病人病情可能属于其它专科时，不能推诿病人，应先接收，先处理，及时请相关专科人员会诊，在他科同意转科后转入相关科室。有争议者，提请医务处协调或裁决。
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二、三级医师查房制度
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查房是住院诊疗最差不多、最重要的医疗活动。通过查房及时了解病人的病情变化，进一步明确诊断，制定合理治疗方案，观看诊疗效果；通过查房能够检查医疗护理工作完成的情况和质量，发觉问题及时纠正。各科室应认真执行三级医师查房制度，要求自上而下逐级严格执行，参加查房人员必须穿戴整洁、严肃认真，查房时不得接私事电话，不得谈论与查房无关的话题。
（一）住院医师查房制度
1、对所管的病人每日至少查房二次，上、下午下班前各巡视一次，晚查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发觉新的病情及时处理。
2、对危险、疑难的新入院病例和特不病例及时向上级医师汇报。
3、及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录，检查医嘱执行情况和化验报告单分析检验结果，提出进一步检查或治疗意见。
4、向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤及分析检查结果的临床意义。
5、加强与病人的沟通，做好病人的思想工作，督促病人配合执行医嘱，按时服药、卧床休息、适宜活动、饮食要求等。
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6、做好上级医师查房的各项预备工作，介绍病情或报告病例，及时做好查房记录。
（二）主治医师查房制度
1、每日上午带领住院医师对所管病人进行系统查房一次，接下级医师或护士报告应随时到场重点查房。
2、对所管病人分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施、了解病情变化及疗效判定。
3、对危重病人应每日随时进行巡视检查和重点查房，如有住院医师邀请应随喊随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。
4、对新入院、重症、诊断未明、治疗效果不行的病人进行重点检查和讨论，必要时报告主任（副主任）医师或提交病例讨论。
5、对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。
6、检查病历、各项医疗记录、诊疗进度及医嘱执行情况、治疗效果，发觉问题，纠正错误。
7、检查住院医师、进修医师医嘱。幸免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊、专门检查申请单，审查专门药品处方及病1 / 1
历首页并签字。
8、决定病人的出院、转科、转院问题。
9、注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院治理各方面意见，协助护士长搞好病房治理。
（三）主任（副主任）医师查房制度
1、每周查房2次以上，应有主治医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加。
2、解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗打算，决定重大手术及专门检查、新的治疗方法及参加全科会诊。
3、抽查医嘱、病历、护理质量，发觉缺陷，纠正错误，指导实践，不断提高医疗水平。
4、利用典型、专门病例，进行教学查房，以提高教学水平。 5、听取医师、护士对医疗护理工作及治理方面的意见，提出解决问题的方法或建议，以提高治理水平。
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三、会诊制度
会诊既是一种对疑难病例的集体性检诊活动，又是一项技术协作，有益于医师的技术水平的提高和医院技术建设的进展，更重要的是有利于保证诊疗打算的正确性。因此，会诊制度是住院诊疗质量的有效的把关制度。
会诊形式分科间会诊、院内会诊、院外会诊和急诊会诊，医院应依照病情和会诊目的以及医院实际技术能力来决定会诊的形式。
（一）科间会诊
住院病人病情伴有他科情况，需要他科协助诊治时，应及时申请科间会诊。
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1、科间会诊由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。 2、会诊单由经治医师填写，包括病人姓名、性不、年龄、床号、初步诊断，会诊科室、应邀医师、会诊时刻和病情摘要及会诊目的。
3、应邀会诊医师原则上要主治医师以上并在24小时内完成会诊任务，同时写好会诊记录。应邀医师如遇自己解决不了的疑难病例，应及时请本科上级医师前来会诊。
4、邀请科室原则上应执行应邀会诊医师的诊疗意见，如有不同意见，由科主任决定是否再会诊或讨论等事宜。
（二）院内会诊
复杂疑难需要多科协同诊治的病例，应及时组织院内会诊。院内会诊由科主任提出，经医务处同意。
1、会诊前科主任应向医务处报告科内会诊情况，提出院内会诊的理由和目的，打算邀请人员名单和会诊时刻。
2、医务处同意后，应向分管业务院长报告，按确定的会诊时刻、地点、通知有关人员参加。
3、申请科室应整理会诊病例的病情摘要，在会诊前一天分送给应邀有关人员，以便会诊人员作好预备。
4、院内会诊由申请科室科主任主持，院长、医务处主任酌1 / 1
情参加，但医务处要有人参加。
5、院内会诊应由主治医师报告病历，会诊意见不统一时，由主持人做出诊疗决策。
6、申请科应设专人负责院内会诊记录，记录应另面专记归入病历存档，包括参加人员名单、时刻、地点、主持人及会诊人员发表的意见和会诊意见结论。
（三）院外会诊
院外会诊对象为本院不能解决的疑难病例。院外会诊必须按照卫生部第42号令《医师外出会诊治理暂行规定》实施。
院外会诊由科主任申请，经医务处同意，并与有关单位联系，确定会诊时刻，应邀医院应指派科主任或主治医师以上职称医师前往会诊。
1、科主任在提出院外会诊申请前，应对病人进行较全面的检诊，审查相关检查是否完成，并分析检查结果，明确院外会诊的目的。综合性医院一般应在科内会诊或院内会诊的基础上考虑申请院外会诊。会诊申请单由经管住院医师或主治医师填写，包括一般项目、诊断、床号、会诊时刻，邀请医院科不及医师姓名、病情摘要和会诊目的，科主任或主任医师应在会诊申请单上签名。
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2、会诊由申请科主任主持，经管住院医师（或主治医师）简要报告病历，提出需要解决的问题，应邀医师应详细对会诊病例进行检诊，提出会诊意见，并在病历中记录，必要时可依照邀请医院要求，向病人家属反馈会诊意见。
3、会诊医师意见如无专门理由，应予执行，科主任应综合分析作出诊疗决策。
4、病情较轻的病人，必要时可携带病历由经治医师陪同到院外会诊；也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。
（四）急诊会诊
急诊会诊是指病情发生紧急变化时的会诊。急诊会诊由经管住院医师直接申请，并在申请单上注明”急”字，特不紧急时可用电话邀请，急诊会诊应突出”急”字，应邀医师要随叫随到，院内急会诊，会诊医师10分钟内到达会诊科室），专门情况不能前往时，应报告科主任进行协调，派相应医师前往。
急诊会诊记录应及时在病程记录中记载，抢救情况下，可待抢救结束后及时整理记录，会诊医师应签全名以示负责。
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四、分级护理制度
一、分级护理是指患者在住院期间，医护人员依照患者病情、躯体状况和生活自理能力，确定并实施不同级不的护理。分级护理分为四个级不：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。
二、确定患者的护理级不，应当以患者病情、躯体状况和生活自理能力为依据，并依照患者的情况变化进行动态调整。
三、临床护士依照患者的护理级不和医师制订的诊疗打算，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。
四、分级护理原则 （一）特级护理
1、具有以下情况的患者，能够确定特级护理：
（1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。
（2）重症监护患者；各种复杂或者大手术后的患者。 