编号:
变更烟草专卖零售许可证申请书
（企业）
企业名称：
法定代表人/负责人签字：
（单位公章）
上海市烟草专卖局制二00四年七月
变更烟草专卖零售许可证申请表
许可事项企业名称
法定代表人/负责人
原许可事项
地址：
申请变更事项
地址：
经济性质
经营场所
所属街道/乡镇：
□连锁超市/便利店类；□综合
所属街道/乡镇：
□连锁超市/便利店类；□综合
经营业态经营商店类；□小型商店类；□经营商店类；□小型商店类；□其他业态类
其他业态类
供货单位许可范围
本经营场所内从事卷烟、雪茄烟的零售
本企业郑重承诺：
本企业在申请变更烟草专卖零售许可证中所提交的文件、证件以及有关材料全部真实、有效，复印件与原件一致，并保证依法经营。如果申请过程中存在虚假、欺骗等不法行为，本企业愿承担由此引起的一切法律责任，直至取消烟草专卖经营资格。
法定代表人（负责人）签字：
（单位公章）
年月日
备注：1、本表由企业法定代表人/负责人或法定代表人/负责人授权的代理人用钢笔或圆珠笔填写；2、表格填写时字迹应当清晰、工整、规范；3、申请企业只须填写涉及变更的许可事项，没有变动的事项无需填写，用“——”表明；4、经济性质分为：国有企业、有限责任公司、股份制（合作）企业、个人独资企业、集体企业、股份有限公司、
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外商投资企业、合伙企业；如果属企业分支机构，根据设立该企业的法人经济性质填写；5、办理变更的，应当符合合理布局标准；6、企业跨原发证机关辖区改变经营场所应当持许可证正、副本到原发证机关办理注销手续并按规定重新申领许可证；7、上述经营业态由申请人对照上海市烟草专卖局设定的经营业态标准根据自身情况选择。
申请商店经营场所地理位置简图
（涉及经营场所变动的企业填写）
N
WE
S
方向指示图中:“E”代表“东方”、“S”代表“南方”、“W”代表“西方”、“N”代表“北方”
拟摆放卷烟、雪茄烟经营专柜或设施位置简图
备注：：1、本页由企业法定代表人/负责人或法定代表人/负责人授权的代理人填写；2、绘制图表时应当使用钢笔或圆珠笔；3、绘制申请企业经营场所地理位置时应当标注周边路名和商店名称，并将申请企业所在位置用五角星标明；
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4、绘制拟摆放卷烟、雪茄烟经营专柜或设施位置时应当标注摆放大致方位或楼面层次；5、申请人粘贴地理位置简图或摆放位置简图的，应当在粘贴处签字或盖章；6、如果申请事项不涉及地址变更的，可不填写本页，但应当向烟草专卖行政管理部门说明。
受理情况记录表
受理机构
受理意见：
1、申请人提交资料是否齐全:□齐全 