疫苗预防接种告知书

b型流感嗜血杆菌（Hib）疫苗预防接种告知书

b型流感嗜血杆菌（简称Hib）是一种具有极强侵袭性感染的致病菌，它能引起2个月一5岁以下婴幼儿，发生脑膜炎、肺炎、败血症等可怕的疾病。在中国，Hib引发的肺炎，占到婴幼儿肺部疾病的1／3之多；脑膜炎更是婴幼儿致死的首要病因，平均每10个脑膜炎患儿就有一个死亡，即便得到及时治疗，每5个脑膜炎患儿中仍有1个会终生残废。所以，自1998年起，世界卫生组织（WHO）就明确“建议将Hib疫苗列入儿童计划内免疫接种程序”。

Hib疫苗为二类疫苗，需要公民自愿、自费接种。

作用：用于预防由b型流感嗜血杆菌引起的侵袭性感染疾病（包括脑膜炎、肺炎、败血症、蜂窝组织炎、关节炎、会厌炎等）。

接种程序：适用于2月龄—5岁儿童。自2月龄开始，每隔1个月或2个月接种1次，共3次，在18个月时加强1针；6—12月龄儿童，每隔1个月或2个月接种1次，共2次，在18个月时加强1针；1—5岁儿童仅需接种1针。

不良反应：注射部位的局部反应如：疼痛、红肿、硬结，一般不需要特殊处理，可自行消退；全身反应主要有发热、偶见烦躁、呕吐、嗜睡、食欲不振、皮疹，症状一般可自行缓解。

注意事项：1、已知对本疫苗的某种成份过敏，尤其是对破伤风类毒素过敏者禁用。2、在发热，或急性疾病，尤其是传染性疾病或者慢性疾病活动期禁用。3、患严重心脏病、高血压、脑病疾患及活动性结核者、患肝肾病者禁用。4、家族或个人有惊厥史、癫痫史、过敏体质者慎用。5、接种后请在门诊观察30分钟，如无不适方可离开。

具体信息请查看疫苗说明书，若疫苗说明书与本告知书有冲突之处，以疫苗说明书为准。到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100％。少数人接种后未产生保护力，或仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

接种前，受种者应告知／医生应询问下列健康状况：

1、是否发热或其他不适症状?　2、是否以往接种本疫苗后有不适?　3、是否处于疾病的急性发作期?　4、是否近期接受过输血或使用过免疫球蛋白?

收费标准：　国产Hib疫苗的价格为　　　元／剂

　　　　　　进口Hib疫苗的价格为　　　元／剂

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　阜南县焦陂镇中心卫生院制

回　　执

本人已阅读上述说明，确认受种者身体健康，自愿为其接种Hib疫苗，并签名确认。

本次接种疫苗名称：　　　　　　　　　　第　　　剂次

儿童姓名：　　　　家长（监护人）签名：　　　　　　　年　月　日

水痘疫苗预防接种告知书

水痘通过空气、飞沫传播，冬春季节多发，学校、幼儿园等青少年儿童聚集地特别容易传播。水痘病程长达三周，发热，搔痒不适，全身水痘疱疹多数有200处以上，有些可多达800个。并发症：常见皮肤感染，容易留下疤痕，影响孩子一生容颜。严重时可并发肺炎、脑炎等多器官炎症。最为严重的是即使水痘痊愈后，病毒仍然潜伏在体内终生。成年后可引发带状疱疹（俗称缠腰龙）。特征为成簇分布的疱疹，多数集中在面部和腰部，剧烈疼痛、搔痒，难以忍受，持续数周至数月，可引发疱疹后坐骨神经痛、肺炎、脑炎等严重并发症。水痘和带状疱疹虽然可怕，但目前已可通过接种水痘疫苗有效预防。

水痘疫苗为二类疫苗，需要公民自愿、自费接种。

作用：预防水痘和带状疱疹疾病。

接种程序：1岁以上未患过水痘的儿童接种1针。

不良反应：常见注射局部疼痛、红肿、硬结，部分儿童会出现、发热、等情况，一般不需特殊处理，可自行缓解，

注意事项：1、患有急性严重发热性疾病的儿童应推迟接种。2、对硫酸卡那霉素和乳糖酸红霉素或庆大霉素等过敏者禁用。3、妊娠期妇女禁用。4、脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病患者禁用。5、接种后门诊观察30分钟，如无不适方可离开。

具体信息请查看疫苗说明书，若疫苗说明书与本告知书有冲突之处，以疫苗说明书为准。到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100％。少数人接种后未产生保护力，或仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

接种前，受种者应告知／医生应询问下列健康状况

1、是否发热或其他不适症状? 2、是否以往接种本疫苗后有不适? 3、是否处于疾病的急性发作期? 4、是否近期接受过输血或使用过免疫球蛋白?

收费标准：水痘疫苗的价格为　　　　元／剂。

　　　　　　　　　　　　　　　　　阜南县焦陂镇中心卫生院制

回　　执

本人已阅读上述说明，确认受种者身体健康，自愿为其接种水痘疫苗，并签字确认。

儿童姓名：　　　　家长（监护人）签名：　　　　　　　年　月　日

23价肺炎疫苗预防接种告知书

尊敬的家长：

肺炎球菌感染是由肺炎球菌引起的，通过空气在人群中播种，是导致肺炎、脑膜炎、中耳炎和败血症等疾病生物一个主要因素。肺炎球菌型疾病是人类的常见病，至今仍是重要的全球性疾病，各年龄组的人都会被感染，老人和儿童是感染的高危人群。近年来，由于肺炎球菌对抗生素产生不同程度的耐药性，给治疗带来了困难。故对于肺炎球菌性疾病应重在预防，接种肺炎菌多糖疫苗便是预防的一种好办法。

为了孩子的健康成长，建议尽快为您的孩子接种肺炎疫苗。

肺炎球菌的多糖疫苗为“23价肺炎球菌多糖疫苗”，覆盖23种经常引起肺炎球菌感染的血清型，约90％的肺炎球菌疾病是由这23种血清型引起的。多数接种者，在接种后2-3周内，即可产生保护性抗体，至少可以提供5年的保护。

为安全有效地接种23价肺炎球菌多糖疫苗，在您接种之前我们将告知您接种又换信息，您可以根据自己的具体情况决定是否接种肺炎球菌多糖疫苗。

【作　　用】用于预防有23种肺炎球菌荚膜型引起的感染。

【接种对象】建议以下人群接种肺炎疫苗：

—2岁以上在肺炎球菌感染或肺炎球菌感染并发症的高危环境中的居住者和工作人员。

—2岁以上患慢性心血管、慢性肺疾病或糖尿病的个体及免疫功能减弱者。

—65岁以上老年人

【不良反应】常见的不良反应有发热或全身不适；注射部位的局部反应如：疼痛、红肿、硬结；过敏反应如皮疹和荨麻疹。可在2-3天内自行恢复。

【接种禁忌】1，对疫苗中的任何成分过敏者。

2，发热、急性感染、慢性病急性发作期，推迟接种。

3，医生认为不适宜接种该疫苗的其他人员。

4，不推荐2岁以下的儿童、妊娠期和哺乳期的妇女接种。

5，再次接种请遵照医嘱。

【注意事项】23价肺炎球菌多糖疫苗属于由公民自费且自愿受种的疫苗。接种后留观15-30分钟；如出现轻微反应，一般不医药特殊处理，可电话咨询接种单位，必要时刻赴医院诊治。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　阜南县焦陂镇中心卫生院制

回　　执

阅读上述说明后自愿接种肺炎疫苗，请签字确认接种　　　　　　（疫苗名称）

儿童姓名：　　　　家长（监护人）签名：　　　　　　　　年　　月　　日

如暂不接种，也表明您已获知肺炎疾病的危害和预防方法，并自行承担可能存在的风险。

23价肺炎疫苗预防接种告知书

尊敬的家长：

肺炎球菌感染是由肺炎球菌引起的，通过空气在人群中播种，是导致肺炎、脑膜炎、中耳炎和败血症等疾病生物一个主要因素。肺炎球菌型疾病是人类的常见病，至今仍是重要的全球性疾病，各年龄组的人都会被感染，老人和儿童是感染的高危人群。近年来，由于肺炎球菌对抗生素产生不同程度的耐药性，给治疗带来了困难。故对于肺炎球菌性疾病应重在预防，接种肺炎菌多糖疫苗便是预防的一种好办法。

为了孩子的健康成长，建议尽快为您的孩子接种肺炎疫苗。

肺炎球菌的多糖疫苗为“23价肺炎球菌多糖疫苗”，覆盖23种经常引起肺炎球菌感染的血清型，约90％的肺炎球菌疾病是由这23种血清型引起的。多数接种者，在接种后2-3周内，即可产生保护性抗体，至少可以提供5年的保护。

为安全有效地接种23价肺炎球菌多糖疫苗，在您接种之前我们将告知您接种又换信息，您可以根据自己的具体情况决定是否接种肺炎球菌多糖疫苗。

【作　　用】用于预防有23种肺炎球菌荚膜型引起的感染。

【接种对象】建议以下人群接种肺炎疫苗：

—2岁以上在肺炎球菌感染或肺炎球菌感染并发症的高危环境中的居住者和工作人员。

—2岁以上患慢性心血管、慢性肺疾病或糖尿病的个体及免疫功能减弱者。

—65岁以上老年人

【不良反应】常见的不良反应有发热或全身不适；注射部位的局部反应如：疼痛、红肿、硬结；过敏反应如皮疹和荨麻疹。可在2-3天内自行恢复。

【接种禁忌】1，对疫苗中的任何成分过敏者。

2，发热、急性感染、慢性病急性发作期，推迟接种。

3，医生认为不适宜接种该疫苗的其他人员。

4，不推荐2岁以下的儿童、妊娠期和哺乳期的妇女接种。

5，再次接种请遵照医嘱。

【注意事项】23价肺炎球菌多糖疫苗属于由公民自费且自愿受种的疫苗。接种后留观15-30分钟；如出现轻微反应，一般不医药特殊处理，可电话咨询接种单位，必要时刻赴医院诊治。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　阜南县焦陂镇中心卫生院制

回　　执

阅读上述说明后自愿接种肺炎疫苗，请签字确认接种　　　　　　（疫苗名称）

儿童姓名：　　　　家长（监护人）签名：　　　　　　　　年　　月　　日

如暂不接种，也表明您已获知肺炎疾病的危害和预防方法，并自行承担可能存在的风险。

脊髓灰质炎疫苗预防接种告知书

脊髓灰质炎（俗称小儿麻痹症，简称脊灰），是由脊灰病毒引起的急性肠道传染病。5岁以下儿童易感染，1％～1％o的感染者可出现麻痹症状，持续的麻痹及由此产生的畸形是脊灰常见的后遗症。麻痹型病例的病死率在2％～20％之间。脊灰目前还没有特效治疗方法，接种疫苗是唯一有效的方法。

脊髓灰质炎疫苗简介：目前，预防脊灰的疫苗有两种。

1、国产口服脊髓灰质炎减毒活疫苗（简称糖丸）；

2、进口脊髓灰质炎灭活疫苗（简称IPV）。

具体信息请查看疫苗说明书，若疫苗说明书与本告知书有冲突之处，以疫苗说明书为准。到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100％。少数人接种后未产生保护力，或仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

接种前，受种者应告知／医生应询问下列健康状况

1、是否发热或其他不适症状? 2、是否以往接种本疫苗后有不适? 3、是否处于疾病的急性发作期? 4、是否近期接受过输血或使用过免疫球蛋白?

收费标准：一类疫苗免费（　　　　）

二类疫苗收费：　　　　元／剂

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　阜南县焦陂镇中心卫生院制

回　　执

本人已阅读上述说明，确诊受种者身体健康，自愿为其接种脊髓灰质炎疫苗，并签名确认。

本次接种疫苗名称：　　　　　　　　　　第　　　剂次

儿童姓名：　　　　　　　家长（监护人）签名：　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

脊髓灰质炎疫苗预防接种告知书

脊髓灰质炎（俗称小儿麻痹症，简称脊灰），是由脊灰病毒引起的急性肠道传染病。5岁以下儿童易感染，1％～1％o的感染者可出现麻痹症状，持续的麻痹及由此产生的畸形是脊灰常见的后遗症。麻痹型病例的病死率在2％～20％之间。脊灰目前还没有特效治疗方法，接种疫苗是唯一有效的方法。

脊髓灰质炎疫苗简介：目前，预防脊灰的疫苗有两种。

1、国产口服脊髓灰质炎减毒活疫苗（简称糖丸）；

2、进口脊髓灰质炎灭活疫苗（简称IPV）。

具体信息请查看疫苗说明书，若疫苗说明书与本告知书有冲突之处，以疫苗说明书为准。到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100％。少数人接种后未产生保护力，或仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

接种前，受种者应告知／医生应询问下列健康状况

1、是否发热或其他不适症状? 2、是否以往接种本疫苗后有不适? 3、是否处于疾病的急性发作期? 4、是否近期接受过输血或使用过免疫球蛋白?

收费标准：一类疫苗免费（　　　　）

二类疫苗收费：　　　　元／剂

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　阜南县焦陂镇中心卫生院制

回　　执

本人已阅读上述说明，确诊受种者身体健康，自愿为其接种脊髓灰质炎疫苗，并签名确认。

本次接种疫苗名称：　　　　　　　　　　第　　　剂次

儿童姓名：　　　　　　　家长（监护人）签名：　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/c70dd4afc8d376eeaeaa318f.html