社区养老服务需求调查问卷

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愉园社区养老服务需求调查问卷

尊敬的老年朋友：

您好！非常感谢您能够参与我们的此次问卷调查。我们是龙岗区彩虹社会工作服务中心的工作人员，正在进行一项关于愉园社区老年人养老问题的调研工作，为了更好的了解愉园社区老年人目前生活状况和养老需求有关情况，以便今后能够为社区老人提供更加满意舒适的养老环境和为老服务，我们特邀请您参与我们的本次问卷填写活动，本项调查完全采用无记名方式填答，仅作统计学意义上的数据分析，希望能够得到您的配合。请在您所选择的答案项打勾。

深圳市龙岗区彩虹社会工作服务中心

2011-06

1、请问您的性别： A、男 B、女

2、请问您的年龄： A、60—65 B、66—70 C、71—75 D、76—80 E、80以上

3、请问您的文化程度：

A、未上过学 B、小学 C、初中 D、高中（中专） E、本科（大专）以上

4、请问您是否有深圳户口? A、有 B、没有

5、您目前的婚姻状况是： A、有老伴 B、老伴已过世 C、离异 D、无婚姻经历

6、您现在的居住情况是：

A、自己单住 B、夫妻同住 C、和子女或成年孙辈一起住 D、和未成年孙辈一起住 E、其他

7、您有几个子女： A、无 B、一个 C、两个 D、三个 E、三个以上

8、您现在的日常起居生活主要由谁来照顾？【可多选】

A、自己 B、老伴 C、儿女子孙或其他亲属 D、保姆/钟点工 E、邻里帮助 F、其他

9、您现在是否有医疗保险？

A、有，农村医疗保险 B、有，城镇医疗保险 C、有，其他商业医疗保险 D、没有

10、您当前生活经济来源主要是哪里？【可多选】

A、退休金（养老保险金） B、股份红利或房屋租金等 C、子女赡养 D、老伴供养

E、低保 F、自己劳动所得 G、政府有关福利补助 H、其他

12、您觉得自己目前的身体健康状况怎么样？

A、 较差，完全需要别人照顾 B、一般 ，有些事情需要别人照顾

C、较好，一般不需要别人照顾 D、很好，还可以照顾别人

13、您感觉自己现在每天的精神状态怎么样？

A、每天都很充实，感觉老年生活很幸福 B、虽然衣食无忧，但无事可做，常感寂寞无聊

C、人老体衰，烦心事多，感觉生活没什么意义 D、其他

14、您所在社区是否为老年人提供以下义工服务【可多选】

A、做饭 B、洗衣物 C、打扫卫生 D、护理 E、洗澡 F、陪送看病 G、购物 H、 聊天、谈心、读书（报）I、 其他_____________ J、目前没有

15、请问您对当前所在社区为老年人提供的养老服务项目满意吗？

A、满意 B、说不清楚 C、不满意

16、下列哪些方面使您目前感觉较为困扰？【可多选】

A、经济困难 B、起居生活、饮食卫生无人照料 C、自己/老伴身体不好，多有疾病 D、和子女关系不好 E、娱乐文化活动太少，常感觉寂寞无聊 F、家务事情繁重 G、为后代的事情操心 H、住房困难 I、外出不便 J、医疗康体活动不方便 K、其他 L、无

17、您感觉您在平时生活中急需要哪些养老服务项目？【可多选】

A、生活照料（诸如洗衣做饭、打扫卫生、买菜购物、洗澡穿衣、陪同外出等） B、医疗保健 C、日托服务（如日托站等） D、紧急救助 E、休闲娱乐活动 F、老年人学习培训 G、参与社会活动 H、心理护理（聊天解闷，心理开导等） J、身体锻炼 K、其他 L、无

18、您所在的小区有哪些公共设施【可多选】

A、健身器材 B、医院 C、 老年人活动中心 D、 养老院 E 、其他_____________

F、 目前没有

19、您现在更倾向于哪一种居住方式？

A、自己或夫妻俩一起住 B、与子女同住 C、养老机构 D、其他

20、您现在更倾向于哪一种养老方式？

A、家庭养老（主要由家庭成员提供日常照料）B、机构养老（老年公寓、敬老院等）C、社区居家养老（居住在家里，社区可以提供生活照料、家政服务、医疗保健等服务） D、其他

21、总体上来讲，您对您当前的老年生活状况如何评价？

A、非常满意 B、基本满意 C、说不清楚 D、不满意 E、非常不满意

22、您对老年服务方面还有什么意见和建议？

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问卷到此结束，再次感谢您的配合与合作，祝您身体健康，生活愉快！

本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/c4fc0c5c312b3169a451a428.html