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中医病历病因病机范文中医病历模板
中医病历病因病机范文中医病历模板
发布时间:2023-05-10 15:52:22 来源:
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中医病历病因病机范文中医病历模板
推荐答案
xx-8-13 18:40
姓名:胡。。
性别:女
年龄:
岁
民族:汉族
婚况:离异
出生地:天津市
职业:退休
入院时间:
xx-05-19 9:30
发病节气:立夏
记录时间:
xx-05-19 9:30
病史陈述者:患者本人及家属
病史确认并签字:
主诉:腹膜透析
2
年,双下肢水肿
2
月,加重伴胸闷憋气,难以
平卧
1
日。
现病史:患者于
2
年前因乏力纳差就诊于我院,查肾功能示:
Cr :1040 umol/L BUN :58.96mmol/L CO2CP:10.7 mmol/L
双肾
B
超:双肾实质损害,双肾萎缩,右肾囊肿,予腹膜透析置管术,行
腹膜透析肾脏替代治疗,经治病情好转出院。后间断门诊复查诊
治,规律透析,病情平稳。
1
年半前患者因感冒后出现颜面及双下
肢水肿,伴见胸闷憋气,收入院治疗,住院期间给予中西医结合治
疗,中药以清热化痰、活血化瘀治疗为主,西医予腹膜透析基础上
予控制血压、扩冠、纠正贫血、纠正钙磷代谢紊乱治疗为主,期间
因脑梗塞复发,出现神智欠清、昏睡、言语不利等症状,病情危重
告病危,经积极治疗后病情好转、稳定出院。出院后患者间断门诊
治疗,规律透析。
1
年前患者因劳累后出现颜面及四肢水肿,由门
诊收入院,住院期间予控制血压、扩冠、纠正贫血、纠正钙磷代谢
紊乱治疗为主,病情稳定出院。后间断于门诊规律治疗,病情稳
定。
6
月余前患者出现胸闷憋气为求进一步系统治疗,入住我院,
住院期间予腹膜透析、控制血压、扩冠、纠正贫血等治疗,病情稳
定后出院。
2
月前,患者出现双下肢水肿,近
4
日水肿逐渐加重并
伴有胸闷憋气,于我院查血
Rt
:
RBC:3.51 1012/L,HGB:103 g/L
;
查生化:尿素
(UREA
:
8.55mmol/L
,肌酐
(CREA
:
616.80umol/L
。
今晨胸闷憋气加重,难以平卧,为求进一步系统诊治,就诊于我院
门诊,收入我科。现症:神清,精神欠佳,乏力,胸闷憋气,双下
肢水肿,周身困重,纳呆,寐欠安,小便无,大便可,舌淡苔白,
脉沉弱。
既往史:慢性肾炎病史
40
余年,慢性肾功能衰竭病史
2
年,高
血压病史
10
余年,最高血压
230/130 mmHg
,平日服用拜新同、倍
他乐克,血压控制在
140-150/90 mmHg
,否认糖尿病史,冠心病史
10
余年,脑出血病史
10
余年,右上肢活动不利,记忆力差,甲状
腺功能减低
1
年,否认肝炎、结核等传染病史,
2
年前在我院行腹
本文来源:
https://www.2haoxitong.net/k/doc/c45e4d2a51e2524de518964bcf84b9d529ea2c60.html
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