生活质量--SF-36量表

发布时间：2020-05-18 02:08:05 来源：文档文库

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健康调查简表SF-36（请调查对象对每题选项划记1个√）

1、总体来讲，您的健康状况是： ①非常好 ②很好 ③好 ④一般 ⑤差

2、跟1年以前比您觉得自己的健康状况是：

①好多了 ②好一些 ③差不多 ④差一些 ⑤差多了

3、请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果有限制，程度如何？

（1）重体力活动。如跑步举重、参加剧烈运动等：①限制很大 ②有些限制 ③毫无限制。

（2）适度的活动。如扫地、打太极拳等：①限制很大 ②有些限制 ③毫无限制

（3）手提日用品。如买菜、购物等：①限制很大 ②有些限制 ③毫无限制

（4）上几层楼梯：①限制很大 ②有些限制 ③毫无限制

（5）上一层楼梯：①限制很大 ②有些限制 ③毫无限制

（6）弯腰、屈膝、下蹲：①限制很大 ②有些限制 ③毫无限制

（7）步行1500米以上的路程：①限制很大 ②有些限制 ③毫无限制

（8）步行1000米的路程： ①限制很大 ②有些限制 ③毫无限制

（9）步行100米的路程：①限制很大 ②有些限制 ③毫无限制

（10）自己洗澡、穿衣：①限制很大 ②有些限制 ③毫无限制

4、在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？

（1）减少了工作或其他活动时间：①是 ②不是

（2）本来想要做的事情只能完成一部分：①是 ②不是

（3）想要干的工作或活动种类受到限制：①是 ②不是

（4）完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力）：①是 ②不是

5、在过去4个星期里，您有无因为情绪的原因（如压抑或忧虑）而出现以下这些问题？

（1）减少了工作或活动时间：①是 ②不是

（2）本来想要做的事情只能完成一部分：①是 ②不是

（3）干事情不如平时仔细：①是 ②不是

6、在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友的正常社会交往？

①完全没有影响 ②有一点影响 ③中等影响 ④影响很大 ⑤影响非常大

7、在过去4个星期里，您有身体疼痛吗？①没有 ②有一点 ③中等 ④严重 ⑤很严重

8、在过去4个星期里，您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗？

①完全没有影响 ②有一点影响 ③中等影响 ④影响很大 ⑤影响非常大

9、以下这些问题是关于过去1个月里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情，您的情况是什么样的？

（1）您觉得生活充实：①所有的时间 ②大部分时间 ③比较多时间 ④一部分时间 ⑤小部分时间 ⑥没有这种感觉

（2）您是一个敏感的人：①所有的时间 ②大部分时间 ③比较多时间 ④一部分时间 ⑤小部分时间 ⑥没有这种感觉

（3）您的情绪非常不好，什么事都不能使您高兴起来：①所有的时间 ②大部分时间

③比较多时间   ④一部分时间 ⑤小部分时间 ⑥没有这种感觉

（4）您的心理很平静：①所有的时间    ②大部分时间    ③比较多时间    ④一部分时间    ⑤小部分时间 ⑥没有这种感觉

（5）您做事精力充沛：①所有的时间    ②大部分时间    ③比较多时间    ④一部分时间    ⑤小部分时间 ⑥没有这种感觉

（6）您的情绪低落：①所有的时间    ②大部分时间    ③比较多时间    ④一部分时间     ⑤小部分时间 ⑥没有这种感觉

（7）您觉得筋疲力尽：①所有的时间    ②大部分时间    ③比较多时间    ④一部分时间    ⑤小部分时间 ⑥没有这种感觉

（8）您是个快乐的人：①所有的时间    ②大部分时间    ③比较多时间    ④一部分时间    ⑤小部分时间 ⑥没有这种感觉

（9）您感觉厌烦：①所有的时间    ②大部分时间    ③比较多时间    ④一部分时间     ⑤小部分时间 ⑥没有这种感觉

10、不健康影响了您的社会活动（如走亲访友）：①所有的时间    ②大部分时间