医疗机构地址变更

部门（盖章）：河南省卫生厅

审批事项名称

　医疗机构设置及执业许可

审批事项子项名称

　医疗机构地址变更

事项是否属于并联审批类：

否

是否即来即办事项（即当天办结的事项）

否

是否需要收费

否

是否出证办结

是

事项属于企业类还是个人类

医疗机构

审批事项类别

行政许可

规定办理时限

20个工作日

承诺时限

20个工作日

拥有审批事项批准权限的领导（包括分管领导）

　夏祖昌

领导办公电话及手机

审核业务科室

医政处

负责人

　田常俊

负责人办公电话及手机

　65897799

承办人

　刘笑天

承办人办公电话及手机

　65897862

受理地点

行政审批服务中心

受理人

李琴

嵇玉英

受理人办公电话及手机

　65927585

审批环节

（如受理-承办-审核-批准-办结）

　受理-承办-审核-批准-办结

法律依据（含设定依据和实施依据）

《医疗机构管理条例》第二十条、《河南省医疗机构管理办法》第十六条

申报条件

由河南省卫生厅核发《设置医疗机构批准书》的单位。

申请表格名称（附样表）

　医疗机构申请变更登记注册书

审批最终决定机关

　河南省卫生厅

所出证照或批准文件名称

　医疗机构执业许可证

申报材料：

1、《医疗机构申请变更登记注册书》（一式两份）；

2、《医疗机构执业许可证》正本、副本及复印件；

3、所在地地名管理部门出具的证明书。

医疗机构因迁移变更地址的，除以上材料外，还应提交以下材料：

（1）医疗机构用房产权证明或者使用证明；

（2）医疗机构建筑设计平面图和科室分布图；

（3）验资证明、资产评估报告及出具单位资质证件复印件；

（4）消防部门出具的验收意见；

（5）建设项目环境影响报告表和环保部门审批意见。

该审批事项不收费。

项 目

原核准登记事项

申请变更登记事项

名 称

地 址

法定代表人

(主要负责人)

所有制形式

服务对象

服务方式

合计：

合计：

注册资金

固定

资金

固定

资金

(资本)

流动

资金

流动

资金

诊疗科目

床位(牙椅)

经营性质

备注：

申请变更

登记提交

文件、证件

申请变更

登记理由

法定代表人

(主要负责人)签字： 年 月 日

医疗机构地址：

邮编： 联系人： 电话：

上级主管

部门签署

意 见

年 月 日 (章)

受理

人员

意见

受理通知编号：

签字： 年 月 日

审查

(调查、

核实)

人员

意见

签字： 年 月 日

登记号：

核 准 变 更 后 登 记 事 项

名 称

地 址

法定代表人(主要负责人)

所有制形式

服务对象

服务方式

注册资金(资本

单位：万元)

诊疗科目

床位(牙椅)

备注：

主审人

意 见

签字： 年 月 日

主管领

导意见

签字： 年 月 日

局长

核批

签字： 年 月 日

登记号：

核准日期

领证人签字

领证日期

联系地址

电话

发证人签字

发证日期

登记文件、

证件、资料

归档情况

档案管理人员签字： 年 月 日

医疗机构

登记公告

刊登情况

记 录

记录人签字： 年 月 日

备 注