2006-10-11 10:44:41
李惠民主治医师查房记录
一 病例特点
1.起病情况:学龄期男孩，病史6月。
2.主要症状:临床以发热，咳嗽为主要表现，以干咳为主，体温峰值为40℃，病史中咯鲜红色血3次，约10ml/次，无喘憋及呼吸困难，无乏力，盗汗。反复予抗感染治疗，效不佳。
3.查体:神清，精神反应可，营养发育中等，无贫血貌，未见鼻扇及三凹征，全身皮肤黏膜未见皮疹及黄染，卡疤阳性，右侧颌下可及0.5×0.5cm淋巴结，无触痛，活动度好，其余浅表淋巴结未触及，唇红，咽腔充血，扁桃体不大，未见脓性分泌物，呼吸运动两侧一致，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿罗音，心音有力，律齐，腹部查体未见明显异常。
4.既往史、家族史:平素体健，否认哮喘家族史。
5.辅助检查:血常规（门诊2006.10.9）：白细胞16.4×109/L，粒细胞77.6％，淋巴细胞17.9％，血红蛋白151g/L。
血常规：白细胞16.55×109/L，粒细胞82.4％，淋巴细胞10.8％，血红蛋白128g/L。
快速CRP（门诊2006.10.9）：57mg/L。
胸片（门诊2006.10.9）：两肺纹理增多，模糊，左上肺可见斑片状阴影，肺门著明，心影不大，双隔（－），印象：左上肺实质浸润。
心电图：窦性心动过速，大致正常心电图。
肺功能：1.肺容量：深吸气量IC，补吸气量ERV及最大呼气量VCMAX均减少。2.肺通气功能：用力呼气肺活量FVC及第一秒用力呼气容积FEV1减低，FEF75减低。印象：混合型通气功能障碍。
痰病理检查：见大量中性白细胞，散在脱落支气管上皮细胞及单核吞噬细胞，部分细胞变性，未见肿瘤细胞。
CRP：63.4mg/L。
ASO，MP，尿常规：正常。
Ig系列：IgA，IgG，IgM均增高。
乙肝五项：HbsAb，HbeAb，HbcAb阳性，HbsAg，HbeAg阴性。
血沉：47mm/h。
血生化：球蛋白定量：33g/L，增高，余项正常。
二 诊断及鉴别诊断
左上肺实质浸润待查
据患儿为学龄期男孩，病史6月，以发热，咳嗽为主要表现，近1月胸片提示左上肺实质浸润，故左上肺实质浸润明确，分析病因如下：
1.左上肺炎
据患儿有发热，咳嗽等呼吸道症状，查胸片及胸部CT示左上肺实质浸润，血常规白细胞增高，粒细胞为主，CRP增高，炎性指标增高，故考虑左上肺炎，如肺炎链球菌，金黄色葡萄球菌感染，可引起肺部实质浸润。但该患儿病史6月，相对过长，未见明显感染中毒症状，未见营养发育不良表现，故不能用单纯肺炎解释患儿全部病情。
2.肺部肿瘤
恶性如胸膜肺母细胞瘤，可侵犯纵隔及肺实质，但以肺部周边部位为主，良性如支气管腺瘤，均可表现为肺部实质浸润，如继发感染，可引起发热，咳嗽，也可出现咯血或痰中带血，故目前不能除外，予胸部增强CT检查及病理检查协诊。
3.先天性肺发育异常
该病可引起支气管狭窄，引起肺部反复感染，影像学可表现为实质浸润，故目前不能除外，予胸部增强CT加血管气管重建协诊。
4.肺结核
根据患儿以发热，咳嗽为主要表现，病史较长，病程中有咯血，一般抗感染治疗效果不佳，故应注意结核感染可能。但患儿卡疤阳性，无纳差、盗汗，消瘦等结核感染中毒症状，PPD试验阴性，影像学检查无典型肺结核表现，故目前诊断依据不足。
三 治疗
1.继予抗感染治疗。
2.完善相关辅助检查，如胸部增强CT加血管气管重建，支气管镜检查等。
医生签字：
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