晋市煤局安字〔2011〕580号关于山西保利平山煤业股份有限公司“9·14”煤体着火事故调查处理情况的通报

晋市煤局安字〔2011〕580号

晋城市煤炭工业局

关于山西保利平山煤业股份有限公司

“9·14”煤体着火事故调查处理情况的通报(10-8)

各县（市）煤炭工业局、兰花集团公司、兰花科创公司、晋城煤运公司、华润煤业公司：

    2011年9月14日17时57分，山西保利平山煤业股份有限公司（以下简称“平山煤矿”）井下发生了一起煤体着火事故，未造成人员伤亡，直接经济损失1000余元。经事故调查组认定，这是一起具有一定责任的责任事故。经市局局长办公会议研究，同意事故调查组对事故原因的分析和事故性质的认定，并依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全生产监督管理总局令第15号），同意平山煤矿对有关人员的处理意见，现将此次事故调查处理情况通报如下：

    一、事故矿井基本情况

    平山煤矿隶属保利能源公司，建设规模为90万吨∕年，批准开采3#-15#煤层，煤与瓦斯突出矿井，3#煤层属不易自燃煤层，煤尘无爆炸性。现矿井处于基建阶段，施工单位为中煤三建二十九处平山项目部和中煤河北煤炭建设第四工程处平山项目部，监理单位为北京康迪建设监理咨询有限公司，目前该矿正在进行新副立井开拓，回风、轨道和胶带大巷岩巷开拓及煤层回风巷抽放瓦斯钻孔作业。

    9月14日，中煤三建二十九处平山项目部中班人员在煤层回风巷2#钻场施工21#瓦斯抽放钻孔，打钻方式为压风排渣，当钻孔开孔至深度0.8m左右时，2#钻场内悬挂的一氧化碳探头、便携式瓦检仪先后超限报警，钻机工随即停钻（未关闭钻机压风），进入煤层回风巷巡检的监理王学山闻到一股刺激性气味并发现21#钻孔冒白烟，便立即通知煤层回风巷内所有作业人员撤离至安全地点，并向调度室进行汇报，18时00分，带班矿领导谭晓峰赶赴现场，进入煤层回风巷3m左右，发现烟雾越来越大，下令组织井下人员撤离。18时27分左右，安监员孔德强、瓦检员常海州再次进入煤层回风巷口观察，发现回风流烟雾变小，温度升高并看见打钻迎头有明火。

    事故发生后，矿方按程序进行了事故报告，市局、市矿山救护大队等有关部门及时组织进行了抢险救援，井下明火于9月15日7时30分成功扑灭。9月15日，市局组织市、县、镇及专家成立了事故调查组并进行了调查，提交了事故调查报告。

    二、事故原因

    事故的直接原因是：中煤三建二十九处平山项目部在煤层回风巷2#钻场21#钻孔施工遇铝土矿结核，破旧残缺的钻头与铝土矿结核研磨产生高温，导致钻孔内煤粉高温氧化，钻机停钻而未停风，加剧了孔内粉煤与孔壁煤体的氧化速度，进而演变成为煤体着火事故。

    事故的间接原因是：1、中煤三建二十九处平山项目部在井下2#钻场21#钻孔开孔时未采用湿式打眼；

    2、中煤三建二十九处平山项目部钻机工现场应急处置能力低，发现钻孔冒白烟，未及时关闭钻机压风，为煤粉高温氧化提供了条件；

    3、中煤三建二十九处平山项目部对职工安全教育培训和专业技能培训不到位，钻机工操作技能水平低；

    4、中煤三建二十九处平山项目部入井带班制度执行不到位，未执行入井带班井下交接班制度，当班带班经理不熟悉井下安全状况；

    5、北京康迪建设监理咨询有限公司平山监理部现场监理工程师业务不精，经验不足，处置不当，项目监理不到位；

    6、平山煤矿安全管理不到位，对承揽该矿施工的中煤三建二十九处平山项目部管理不力，抽放钻场钻孔施工以安全技术措施代替操作规程。

    三、有关责任人的处理情况

    依据事故调查组对事故原因的分析和事故性质的认定，按照《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全生产监督管理总局令第15号），对施工单位、监理单位和建设单位共25人由平山煤矿进行通报批评，书面检查，共罚款6.5万元，其中中煤三建二十九处平山项目部对此次煤体着火事故负主要责任，对上到项目部经理，下到钻机工共计10人进行处罚，共罚款3.1万元; 北京康迪建设监理咨询有限公司对此次煤体着火事故负监理责任，对总监和当班监理工程师分别罚款5000元和3000元处罚;平山煤矿对此次煤体着火事故负监督管理责任，对上到总经理，下到安监员共13人进行处罚，罚款2.6万元。

    四、提高认识，高度警觉，汲取教训，落实措施，将安全生产建设做实做牢

    透过事故看本质。事故的发生不是偶然的，反映了平山煤矿存在以下问题：一是建设方、施工方和监理方三方责任落实严重不到位，二是现场管理不到位，现场管理和技术管理远没有做到精细化，三是职工教育培训不扎实，职工操作水平低下，人员素质低，四是应急处置不到位，发现事故苗头未及时处置，造成事故扩大。各级、各单位、各煤矿企业和施工监理企业一定要深刻吸取事故教训，举一反三，居安思危，常抓不懈，努力促进我市煤矿安全生产工作的持续稳定好转。

    （一）坚持抓住责任落实不放松。各级要按照责任体系到位，责任落实到位的要求，着力抓好主体责任、管理责任和监管责任的落实。

    1、抓好主体责任落实。严格执行《国务院关于进一步加强企业安全生产的通知》（国发[2010]23号），进一步深化“安全生产主体责任落实年”活动，全市地方煤矿矿长（法人、董事长、总经理）外出要认真执行《关于全市地方监管煤矿矿长外出请假事项的有关规定》（晋市煤局安字〔2011〕560号），施工单位项目部经理和监理单位外出要严格执行市局《关于进一步加强煤炭建设项目管理的通知》（晋市煤局规字〔2011〕325号），凡检查发现擅自外出的，严肃处理;严格执行省厅《煤矿领导带班下井及安全监督检查规定实施细则》，生产矿井每班必须由1名副总工程师或者矿级领导在井下现场带班，建设矿井必须做到建设单位领导和施工单位领导“双带班”，带班领导要严格执行井下交接班制度和入井备案制度，做到“五个三”，发现弄虚作假，坚决责令停产停工;严格执行《煤矿安全生产排查治理制度》，扎实开展好隐患排查治理工作，从现在起到年底，增加隐患排查次数，每周必须由矿长（安全生产第一责任人）组织，深入井上下进行不少于2次的隐患排查，对排查出的隐患要登记建档，并按照隐患排查“五落实”要求进行整改。

    2、抓好管理责任落实。要坚持安全管理更加精细的原则，将管理责任落实到位。主体企业要严格履职，加大煤矿企业的安全管理力度，推广应用兰花公司领导参加煤矿企业调度会议和安全会议的做法，主体企业分管安全生产建设的领导要定期参加煤矿企业的调度会议和安全例会，提出指导性意见，主体企业每周必须对所属煤矿企业进行不少于1次的全面安全检查;建设矿井建设方必须强化对施工方和监理方的管理，定期组织召开调度会议，监督施工方按章操作，文明施工，严禁施工方压缩工期和超能力、超定员、超强度组织施工;监理方要按监理规范和监理合同要求，进一步做好旁站监理，严格审查施工组织设计和配套的安全技术措施，抓好分项工程、分部工程和入场材料的报验工作，发现施工现场隐患，及时处理并通报建设方。

    3、抓好监管责任落实。充分发挥市、县两级煤炭行业部门安全监督检查的作用，要按照省政府办公厅《关于在煤矿尾矿库危险化学品生产企业实行安全生产挂牌责任制的通知》（晋政办发电[2011]108号）和市局《关于开展全市地方煤矿安全生产百日大检查的通知》（晋市煤局安字〔2011〕481号）要求，进一步做细政府领导包矿工作责任制，进一步做实煤炭部门领导包保责任制，进一步做精驻矿安监员驻矿盯守制度。从现在起到年底，“五人包保小组”加强矿井巡查，每周检查矿井不少于1次，县级煤炭安监人员每旬检查矿井不少于1次，市局安全监管人员要按照晋市煤局安字〔2011〕2号文要求认真开展监督检查，其中对市属煤矿企业安全检查每月不少于2次，煤与瓦斯突出矿井每月检查不少于1次，排查隐患，发现问题，确保安全。

    （二）坚持严打非法违法不放松。四季度是煤炭生产的旺季，又处于冬季供煤期，煤炭市场需求旺盛，各级必须头脑清醒，将做好四季度煤矿安全生产建设提升到政治高度来认识，抓三违，治三超，打三非。

    1、抓三违。违章指挥、违章作业、违反劳动纪律是滋生事故隐患，安全生产的大敌，各级必须高度重视，牢固确立“千里之堤、毁于蚁穴”，“三违不反、事故难免”。坚定不移地实行按章指挥，一丝不苟地做到按章作业，要把抓三违作为一项硬任务，真动脑筋、下真功夫来抓，进一步夯实煤矿安全的基础。

    2、治三超。各煤矿企业要严格按《煤炭生产许可证》证载能力组织生产，绝不允许超能力生产，各级、各主体企业坚决不能以缓解冬季供煤压力为由向煤矿企业下达超产指标，要进一步优化劳动组织，绝不允许超人员入井，超强度作业，建设矿井严禁随意缩短工期，超强度组织建设。

    3、打三非。继续深入开展安全生产专项整治，对非法违法生产始终保持高压态势，建设矿井必须做到“三关闭”（多余的井筒、废弃的采区、残留工作面必须关闭），不准以建设之名行生产之实，不准擅自开工未经核准的单位工程，措施井要严加管理，严禁将措施井挪作他用。发现非法违法生产建设的，坚决做到“四个一律”：对非法生产建设和经停产整顿仍未达到要求的，一律关闭取缔；对非法违法生产建设的煤矿矿长，建议省厅吊销其《矿长资格证》和《矿长安全资格证》，建议主管部门免去其职务；对存在违法生产建设行为的煤矿，一律责令停产整顿，并严格落实监管措施；对触犯法律的有关煤矿和人员，一律依法追究法律责任，绝不姑息。

    （三）坚持开展重点治理不放松。针对瓦斯、水害及近年来我市煤矿安全生产实际情况，必须深化重点环节治理，有效预控，超前防范。

    1、瓦斯治理方面：要进一步健全完善以总工程师负责的瓦斯治理综合体系，将瓦斯治理和安全责任分解到各个部门、各个环节和各个岗位；要深入开展瓦斯涌出量预测，严格执行抽采效果评估，必须将煤层瓦斯压力降低到0.74Mpa以下，煤层瓦斯含量必须降到8m3/t以下，凡抽采不达标，严禁生产建设;煤与瓦斯突出矿井要坚持区域防突措施先行、局部防突措施补充的原则，严格落实“两个四位一体”综合防突措施; 建设矿井一开始就要将瓦斯治理工作牢牢抓在手上，高瓦斯矿井、煤与瓦斯突出矿井揭露煤层前，必须制订专门的安全技术措施报县局（兰花公司）进行批复，瓦斯监控系统和抽放系统必须按工程建设计划进行推进，矿井建设进入二期工程前，必须安装矿井安全监测监控系统，煤与瓦斯突出矿井揭露突出煤层前，高瓦斯矿井进入三期工程前，必须建成瓦斯抽采系统并投入运行。高瓦斯矿井和煤与瓦斯突出矿井必须成立由煤矿企业直接管理的抽放队伍和防突队伍，严禁施工方兼任，实行抽掘分离，抽采分离。

    2、水害治理方面：要进一步健全完善以总工程师负责的矿井防治水责任体系，专职防治水机构和队伍在配齐到位的基础上，高效履职，要按省、市要求，进一步完善水害预测预报制度、水害隐患排查治理制度、水害防治技术管理等制度，抓好水害治理专家会诊，生产建设现场要严格执行探放水制度，严格执行探掘分离，制定适合本矿井的探放水专门安全技术措施，配备探水钻机，坚持长探和短探相结合，留足留够超前距，将探放水现场确认制度落到实处，继续加强与气象、防汛等部门的联系沟通，掌握汛情水情预警预报信息，严格执行灾害性天气停产撤人规定，严防水害事故发生。

    3、顶板管理方面：要严格执行采掘支护质量四人联合鉴定制度;要积极开展矿压和岩移观测工作，摸清矿压显现和岩移规律，为顶板管理提供基础依据；要加强采掘工程顶板支护设计管理，不断改进支护方式和支护工艺，合理确定支护参数，该支护的必须采取支护措施，特殊情况必须采取特殊支护措施；要严格强化支护质量管理，特别是采用锚杆锚索支护的，必须进行锚固力和预紧力测试，确定合理排距，确实将锚杆锚索打到位，同时要严格执行现场敲帮问顶制度，严禁空顶、违规违章作业。

    4、防灭火管理方面：火灾已成为制约安全生产建设的一大隐患，其主要原因是：一是有的矿井新装备安全防护不到位，油脂把关不严，使用淘汰、老化电缆造成设备着火引发火灾，二是有的矿井目前开采的9#、15#煤层（开采15#煤层实为过去的硫铁矿）自燃倾向性为自燃煤层，内因火灾隐患加大，三是随开采深度的延伸，瓦斯涌出量加大，有害气体增加，防火任务加重。各级必须提升防火认识，将煤矿内因火灾、外因火灾防范工作列入重要议程，健全管理制度，明确各自职责，查明灾害情况，确定防范重点，探循建立火灾预警系统，当务之急必须在井下安装CO传感器，加强SO2、H2S、NO2等有毒有害气体的监测，高度保持火灾预警。

    （四）坚持淘汰落后工艺不放松。煤矿企业要严格执行国家、省、市有关煤炭生产安全费用、维简费用和科研费用的提取使用规定，做到“专户存储，专款专用”，加快装备升级和技术改造步伐，大力发展采掘机械化，抓紧安装完善“六大系统”，对纳入国家发布的第三批淘汰设备工艺目录的，要抓紧时间进行淘汰更换，煤矿用空气压缩机要优先选用螺杆机型，严禁使用滑片式空气压缩机，空气压缩机必须安装使用合格的压力表、安全阀、断油（或断水、断风）保护、过流保护、超温和超压保护。淘汰落后钻孔施工工艺，煤矿井下钻孔施工必须实行湿式打眼，严禁干打眼，严禁使用光面钻杆钻具压风排渣。钻孔施工时必须做到以下几点：一是在施工抽采、支护、注水等钻孔时，要根据煤层情况合理确定钻杆型式和排渣工艺，必须实行湿式钻进；二是施工防突检测钻孔等需干打眼时，必须使用螺旋钻杆；三是采用风、水混合排渣工艺时，必须制定专门的安全技术措施；四是进行钻孔作业时，应在钻场下风侧设置甲烷和一氧化碳传感器，连续监测甲烷和一氧化碳，甲烷与一氧化碳浓度超限时，必须立即停止钻进、停止钻机供风、加大钻机供水、撤离下风侧人员等安全措施。

    （五）坚持提升人员素质不放松。平山煤矿发生事故的一个主要原因是人员素质低下，发现火灾隐患停钻机而未停钻机供风，因此，必须坚持教育培训要更加扎实的原则，将强化人员素质提升抓在手上，打造学习型班组，学习型团队，学习型矿山，努力实现人本安全。要认真贯彻落实《关于切实加强全省煤矿用工管理的通知》（晋煤劳发[2010]1499号）精神，建立全员培训制度，全面学习培训考核制度，在“五个统一”煤矿用工管理的基础上，全面推行变招工为招生，先入校后入矿制度，加大煤矿“管理团队、技术队伍、技能队伍”的教育培训力度，实行“六餐式”培训，每月进行一次大餐式全员培训，分专业进行套餐式系统培训，随时随地进行零餐式培训，班前进行班中餐式培训，生产现场进行快餐式培训，利用培训基地进行自助餐式培训，增强员工的操作技能，提升全员安全素质。特别是要认真落实全国煤矿班组安全建设推进会精神，健全班组安全生产管理体系，加强班组现场管理和教育培训，重视和发挥班组在员工教育培训中的主阵地作用，积极推广班组成建制培训，不断提升安全生产组织管理、自觉抵制“三违”、业务保安、隐患排查治理、应急处置等“五种能力”，使班组成员真正做到不伤害自己、不伤害别人、不被别人伤害，提升班组建设和管理水平，守好安全生产防线。

    （六）坚持事后应急处置不放松。要进一步强化应急处置，编制高质量的应急预案并定期开展演练，提升从业人员灾害防治意识，发现重大隐患，先停产停工撤人，再进行处理。要按照《煤矿生产安全事故通报约谈分析和督导制度实施办法》（安监总煤调〔2011〕76号）要求，做好事故约谈，举一反三，堵塞漏洞，煤矿发生事故，要按照《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，坚持“依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，认真开展调查处理，做到“四个更加注重”和“四个加大”，更加注重分析研究事故深层次的技术和管理原因；更加注重事故调查过程中的协调沟通；更加注重完善挂牌督办制度，落实事故后约谈、现场分析会、事故通报和跟踪督导“四项制度”；更加注重总结各类事故中的共性和规律性问题;加大对非法违法生产导致事故的查处力度，加大对重大隐患整改不力引发事故的查处力度，加大对事故后瞒报、谎报、迟报、逃匿行为的责任追究力度，加大对责任追究落实情况的监督检查力度。

二〇一一年十月八日